Výdaje na zdravotnictví rychle rostou a recept na úspěšnou reformu neexistuje. Celosvětově. Tři základní cíle zdravotních reforem – zdravotní péče k dispozici každému podle potřeby, udržitelné náklady a dobrá kvalita – se stávají zjevně neslučitelné. Debata o modelech zdravotnictví založena na ideologických základech – ve smyslu volný trh nebo stát – naprosto nepomáhá v nastolení systému, který má usměrňovat chování lékařů, plátců (např. zdravotních pojišťoven) a pacientů směrem k úměrné kvalitní péči pro všechny s přijatelnými náklady. Systém, který má šanci na úspěch, musí ošetřit spoustu „drobných technických detailů“, které se vymykají ideologické debatě. Nepříjemné pro obyvatelstvo ve většině zemí je, že ideologické pozice často rozhodnou směr - i pozdější nutné přesměrování zdravotních reforem. Tímto článkem volně navazuji na články a zajímavou diskuzi na blozích Prof. Hořejšího a pana Holuba.

Koncept veškeré zdravotní péče zdarma pro všechny je bohužel finančně neudržitelný. Podíl nákladů na zdravotní péči se v zemích OECD za posledních 30 let zdvojnásobil, z průměrných 5% HDP v 70. letech na 10% HDP v současnosti. Prognózy předpovídají, že bez reforem, včetně výrazného omezení rozsahu péče, která je automaticky dostupná pro všechny, se podíl výdajů na zdravotnictví v HDP zdvojnásobí za dalších 30 let. V USA tak výdaje na zdravotnictví překročí 30% HDP okolo roku 2040, a to i s tamějším odmítáním principu „zdravotní péče pro všechny“.

Hlavní důvody pro rostoucí náklady zdravotnictví jsou neudržitelný růst na straně nabídky i poptávky. Na straně nabídky, vývoj nových lékařských technologií, přístrojů a léků rozšiřuje možnosti léčby. Nové možnosti léčby však s sebou často nesou vyšší náklady. Na straně poptávky se zvyšují potřeby a náklady na léčení průměrného jedince především proto, že populace stárne a přibývá chronických onemocnění hlavně z obezity a kouření.

Evropské země začínají řešit palčivou otázku, jak definovat základní práva a potřeby člověka ve vztahu ke zdravotnictví. Tak jak nové a nové medicínské technologie překonávají hranice možností a potřeby léčby ve společnosti rostou spolu s rostoucím podílem starých a chronicky nemocných, se tato otázka stává nezbytnou.

Kdo však má na tuto otázku odpovědět? Vládní úředníci? Lékaři? Úředníci pojišťoven vedeni vidinou zisku?

Volný trh ani stát totiž ve zdravotnictví nefungují. Volný trh bez přísné regulace a dohledu je pro pacienta katastrofou. Poněkud paradoxně, čím větší prostor mají tržní síly ve zdravotním pojištění a zdravotní péči, tím nepostradatelnější a obtížnější je regulatorní funkce a dohled státu.

Když se v nedostatečně řízeném tržním prostředí snaží dosáhnout zisku zdravotní personál, levnou léčbu a prevenci pacientovi nabídne málokdo. Drahých testů, zákroků a léků však pacient dostane tolik, kolik unese jeho tělo a peněženka. Pacient se může těžko bránit a něco výrazně změnit tím, že si „vybere“ lékaře či léčbu. To by nejdřív musel sám vystudovat medicínu nejlépe i s potřebnou specializací. Nejeden praktický lékař či specialista se přizná, že si netroufá udělat rozhodnutí ve věcech léčby mimo vlastní obor. Jak může kvalifikovaná rozhodnutí dělat pacient?

Pokud bez efektivní státní regulace a dohledu o zisk usiluje pojišťovna, může být situace ještě horší. Zdravotní personál bude hledat možnosti jak obcházet omezení kladená pojišťovnami, pojišťovny se budou snažit plnit své cíle na omezení výdajů a tedy rozsahu poskytované léčby. Známý americký reportážní program 60 Minutes nedávno odhalil důvěrné podklady, že v největších amerických zdravotních pojišťovnách musí úředníci plnit každý měsíc kvóty odmítnutých zákroků a péče. Za překonání kvóty (tedy odmítnutí většího objemu požadované péče) nabízejí pojišťovny svým zaměstnancům bonusy.

Zájem pacienta se tedy ve zdravotnictví volného trhu ztrácí. Jak si však ještě pamatujeme z doby před nějakými 20 lety, zájem pacienta se ztrácí i ve zdravotnictví, které je plně v rukou státu.

Hlavním předmětem debaty o reformách zdravotnictví musí být: Co přesně má být úlohou a zodpovědností státu? A co přesně má být přenecháno silám trhu? A jakými konkrétními finančními a institucionálními mechanismy je možno usměrňovat chování účastníků ve zdravotnickém systému tak, aby zájem pacienta byl na prvním místě a náklady pod kontrolou?

Mezinárodní i vlastní zkušenosti naznačují následující rámcové odpovědi. Některé z nich jsou poněkud v rozporu se záměry navržených reforem zdravotnictví v České republice:

1) Co zájmu pacienta nepomáhá?

a) Konkurence mezi lékaři, ordinacemi a nemocnicemi o pacienta.
Až na výjimky nemá pacient přístup k informacím podle kterých by si mohl kvalifikovaně vybrat.

Konkurence o pacienta vede k předvádění se nejnovějšími přístroji a širokým úsměvem. Mezinárodní zkušenosti však ukazují, že nevede k lepší úměrnosti a kvalitě péče. Například nedávné zavedení konkurence o pacienta ve Velké Británii přineslo značné zklamání.

b) Konkurence mezi pojišťovnami.
Zkušenosti USA a Švýcarska jednoznačně ukazují, že hlavním výsledkem konkurence mezi pojišťovnami jsou rostoucí náklady (velkou měrou v podobě zisku a nákladů na provoz pojišťoven).

Příspěvek ze státní pokladny zůstává vysoký, aby kompenzoval pojišťovny za pojištění jedinců s nízkým příjmem a s existujícími zdravotními potížemi či riziky. Ve Švýcarsku státní pokladna kryje přes polovinu a v USA 40% celkových nákladů ve zdravotnictví.

Z pohledu jedince je výběr pojišťovny a zdravotního plánu často příliš komplexní a důsledkem neuvážené volby může být nepostačující léčba nebo ožebračení.

c) Druh vlastnictví.
Zkušenosti zemí rozvinutých i rozvojových naznačují, že vlastnické vztahy celkem nemají vliv na úměrnost a kvalitu péče.

Nemocnice státní a soukromé mohou z pohledu pacienta fungovat stejně dobře, pokud jsou zainteresovány způsoby popsanými níže.

Možnost vlastnictví ordinací a nemocnic pojišťovnami, kterému se, jak se zdá, otevírají dveře v současném reformním návrhu v ČR, nejenže nepřináší žádnou motivaci ve prospěch pacienta ale ještě navíc značně komplikuje dohled.

d) Způsob celkového financování zdravotnictví.
Mezinárodní zkušenosti nasvědčují, že pro pacienta je celkem jedno, jestli je zdravotnictví postaveno především na financování z daní (tedy přímo ze státního rozpočtu) nebo z příspěvků občanů zdravotním pojišťovnám.

Financování z daní je lepší pro rovnoprávnost a (za předpokladu dobrého daňového systému) také pro omezení negativních dopadů finančního zatížení na celkové tržní prostředí.

Polovina zemí OECD má zdravotnictví postaveno na financování ze všeobecných daní (státního rozpočtu), polovina převážně spoléhá na příspěvky zdravotním pojišťovnám. Každý z těchto modelů může fungovat relativně dobře a v zájmu pacienta, pokud obsahuje tři prvky popsané níže.

2) Co pomáhá?

a) Řízená konkurence mezi lékaři, ordinacemi a nemocnicemi o kontrakty s informovanými plátci. A dohled plátců na lékaře ve věci výběru, kvality i nákladů péče.

Informovaným plátcem může být pojišťovna nebo specializovaný úřad. Jeho úlohou je udělovat kontrakty (ať už soukromým, neziskovým nebo státním) zdravotním zařízením podle přísných kritérií kvality, dostupnosti a ceny péče; a také podle těchto kritérií na zdravotní zařízení dohlížet.

Zkušenosti ukazují, že jedna taková pojišťovna nebo úřad v zemi stačí a že „monopolní plátce“ je nejúspěšnějším modelem pro kontrolu nákladů ve zdravotnictví. Monopol v oblasti plateb je totiž velmi efektivní pro nastavení řízené konkurence mezi zdravotními zařízeními a pro vyjednávání nižších cen. Monopol založený na daních (státním rozpočtu) spíše než příspěvcích pojišťovnám je podle mezinárodních zkušeností v tomto směru nejefektivnější. Dobrým příkladem je Kanada, kde stát financuje zdravotnictví a kde lékaři, ordinace a nemocnice konkurují o kontrakty a jsou vystaveny tvrdému dohledu.

b) Finanční zainteresovanost pacienta.
Finanční spoluúčast až do úrovně 20% celkových léčebných nákladů - s určitým nominálním stropem na rok a výjimkami pro nízkopříjmové domácnosti - se mezinárodně pokládá za nutnou podmínkou pro omezení plýtvání, efektivní léčbu a zvýšení zájmu o prevenci i celkovou péči o zdraví.

Zavedení poplatků nebo jiných forem finanční spoluúčasti však musí být doprovázeno sociálním programem, který by zajistil dostupnost péče pro občany s nízkým příjmem.

Vysoce účinná péče (jako například účinná preventivní péče včetně pravidelných prohlídek a očkování, zdravotní péče pro děti a včasná léčba chronických onemocnění), která může odvrátit vážné zdravotní potíže v budoucnosti, je často ze spoluúčasti vyňata.

Většina zemí OECD nastoupila na cestu tímto směrem.

c) Zainteresovanost lékařů a plátců na prevenci a zdravotní osvětě.
Důležitým cílem zdravotní politiky státu a působení pojišťoven/plátců a zdravotnických zařízení musí být předcházet budoucím potřebám nákladné léčby. Zdravá životospráva a prevence jsou tou nejefektivnější cestou ke zdraví i k odvrácení finanční krize ve zdravotnictví. Stát a pojišťovny se musí podílet na informovanosti veřejnosti a například nastavit odměňování lékařů tak, aby odráželo i jejich úspěšnost v prevenci a včasné léčbě.

Cílem tohoto článku je především odvrátit pozornost od ideologických principů, povzbudit diskuzi o úloze státu ve vztahu ke zdravotnictví a zdraví občanů, a zdůraznit, že návrh reforem musí podrobně rozpracovat technické detaily pro usměrňování chování pojišťoven, zdravotního personálu a pacientů prospěšným směrem. Na téma reforem zdravotnictví samozřejmě existuje rozsáhlá specializovaná literatura. Krátký článek je nutně zjednodušeným zachycením skutečnosti. Pro další čtení z mezinárodních zkušeností doporučuji například Health-Care Systems: Lessons from the Reform Experience (OECD).

Dodatek 12.5.

Diskuze k tomuto článku ukazuje, jak potřebné je dát občanům příležitost vyjádřit se ke zdravotním reformám. Ideologie nepomáhá. Etika a náhled společnosti ale ano. Veřejná debata je pro úspěch reforem nutná. Experti mohou předložit scénáře a vědecky podložené alternativy. Občané by však měli mít možnost, vyjádřit své preference přímo, nejen přes politické strany, které si zvolili. Celá řada otázek, jako je přesné vyvážení rozsahu péče pro všechny, výše spoluúčasti, výše stropu na spoluúčast, a výše daní/příspěvků, má několik možných řešení. Občané by měli mít svůj hlas ve volbě řešení.

Děkuji za příspěvky, připomínky a úvahy.