Proč a jak reformovat zdravotnictví? V minulém článku jsem krátce objasnila systémové problémy amerického zdravotnictví. Americké zdravotnictví především potřebuje snížit náklady a zlepšit dostupnost lékařské péče. U nás se hovoří o potřebě zlepšit stav péče a zvýšit spokojenost pacientů. V obou zemích zatím dobrému řešení brání obrovská politizace. Dnes tedy k situaci u nás.

Potřebujeme reformu zdravotnictví?

Ve srovnání s USA není reforma u nás naléhavá. Zdravotní péče je všeobecně dostupná, srovnatelná kvalitou s péčí v jiných vyspělých zemích a přitom levnější. Například kojenecká úmrtnost nás řadí na 8. nejlepší místo na světě (proti 30. místu USA). Zdravotní výdaje dosahují 26000 korun na osobu a celkově necelých 8% HDP, méně než v jiných vyspělých zemích. Ve veřejném rozpočtu spotřebuje zdravotnictví 16% (proti 25% v USA). České zdravotnictví tak pokračuje ve své dlouhodobé dobré tradici.

Přesto si mnozí z nás na české zdravotnictví právem stěžují. Ke vnímaným problémům patří dlouhé čekací doby, někde lhostejný či nevrlý zdravotnický personál a nutnost dávat „všimné“. Lidé se obávají, že péče je poznamenána vztahem zdravotníků s pojišťovnami a dodavateli léků a techniky. Bojí se rychle stoupajících doplatků za léky a jiných přímých plateb, jejichž 15-procentní podíl ve zdravotních výdajích je nižší než v jiných vyspělých zemích, ale vyskočil za posledních 5 let o polovinu. Občan těžko získá zastání v případě újmy. Chybí sociální péče v návaznosti na péči zdravotní. Zaměstnanci se cítí znevýhodněni povinností odvádět 13.5% hrubého výdělku na zdravotní pojištění. (Osoby výdělečně činné mohou odpočtem různých nákladů snížit vykazovaný zisk, ze kterého počítají výši příspěvku.) Zdravotníci jsou nespokojeni se systémem řízení a odměňování.

Naše zdravotnictví nefunguje optimálně. Na rozdíl od USA se čeští politici v nedávných letech zabývali omezováním nákladů. Efektivita řízení ale zůstává nízká a práva pacientů nedostatečná. Finanční znevýhodnění těch pojišťoven, které kryjí větší množství příjmově a zdravotně slabých osob, není dostatečně vyrovnáváno. Katalog hrazených úkonů neodpovídá poměru ceny a účinnosti a obsahuje mnohé luxusní a nikoli nezbytné úkony.

Objevují se výrazné rozdíly v kvalitě péče a v nemocnicích chybí kvalifikovaní zdravotníci. Systém odměňování ve zdravotnictví sice odrazuje od zbytečné nákladné péče, ale vytváří velké nerovnosti v pracovní zátěži a příjmech mezi soukromými a státními lékaři. Znevýhodnění státních lékařů snižuje jejich počty a tak prodlužuje čekací doby na hrazenou péči a ohrožuje zajištění nepřetržité péče. Nespokojenost spolu s nedostatkem příležitostí k profesionálnímu růstu přispívá k hromadnému exodu českých zdravotníků do zahraničí (včetně čtvrtiny absolventů medicíny každý rok). Škodí také nejistota okolo privatizace zdravotnických zařízení a dalších změn.

Také trpíme politizací. Politici zatahují veřejnost do bezvýchodných debat na otázky, na které správná odpověď buď neexistuje nebo závisí na odborné analýze.

Například otázka kolik máme mít pojišťoven je méně důležitá než systémová řešení, která zaměří činnost pojišťoven na zájem občanů a efektivitu péče. Pojišťovny navíc ani nelze porovnat bez prosazení standardizace nabídky a informací.

Vytvořit z pojišťoven soukromé akciové společnosti? Motiv zisku nenasměruje zdravotní pojišťovny ve prospěch nemocných a bez vhodných regulací a dohledu může provoz soukromých pojišťoven spotřebovat až polovinu jejich příjmů, jak ukazuje zkušenost USA (jinde jsou soukromé pojišťovny přísně regulovanými neziskovými subjekty).

Privatizace a konkurence nemocnic? Lidé si těžko vybírají bez znalosti, jakou péči potřebují, a bez věrohodných informací o její kvalitě a cenách v různých zařízeních. V akutních případech na výběr není čas. Podle analýz navíc nemá ve zdravotnictví typ vlastnictví (na rozdíl třeba od způsobu odměňování) vliv na kvalitu péče. V Německu a Francii jsou dokonce státní nemocnice výkonnější než soukromé, protože ty ve snaze o zisk vyjednávají vyšší ceny.

Zavést poplatky? Spoluúčast do výše 20% nákladů se mezinárodně pokládá za důležitý nástroj racionalizace poptávky po péči. Bez přiměřeného zastropování, výjimek pro chudé, zvýhodnění včasné levné a účinné léčby a bez odpovídajícího vymezení standardní péče ale může mít nežádoucí dopad.

Jak dál?

Veřejný zájem vyžaduje pragmatická řešení. Amerika potřebuje přerozdělit veřejné výdaje od zbytečné luxusní péče pro seniory k zaručení nezbytné péče pro všechny a prosadit mechanismy, které by zaměřily pojišťovny a poskytovatele na zdraví občanů a účinnost péče. My bychom měli sladit podmínky státních a soukromých lékařů, stanovit spoluúčast tak, aby omezila poptávku po luxusní péči bez ohrožení zdraví občanů, a vyjasnit práva pacientů.

V budoucnosti hrozí krize zdravotnictví celosvětově. Nepřetržitý vývoj drahé lékařské techniky a léků spolu s rostoucím podílem starých a chronicky nemocných ve společnosti budou dál zvedat náklady zdravotní péče v budoucnosti. Rostoucí náklady způsobí, že žádná země už nebude schopna zajistit nejmodernější péči pro každého plně podle jeho potřeb a přání.

V takové situaci bude důležité a zároveň velmi obtížné přesně vymezit úlohu státu a veřejných financí. Vědecké studie doporučují, aby stát garantoval nezbytnou péči k záchraně maximálního počtu let zdravého života. Aby stát mohl garantovat nezbytnou péči pro všechny, bude však muset omezit používání veřejných prostředků na méně účinnou luxusní (tedy „nadstandardní“) péči. Tímto poroste prostor pro soukromé připojištění na nadstandardní péči. V oblasti nezbytné i luxusní péče však bude nadále důležitým úkolem státu zajistit vhodnými regulacemi a dohledem ochranu pojištěnce-pacienta vůči pojišťovnám i poskytovatelům.

Je zřejmé, že neexistuje jediná správná odpověď na otázku, jak se vyrovnat s hrozící krizí zdravotnictví celosvětově. Řešení bude vyžadovat morálně, ekonomicky a politicky přijatelný kompromis ohledně práva člověka na zdraví a péči. Takový kompromis bude nejspíš v každé zemi jiný. Podmínkou dobrého kompromisu bude veřejná průhlednost a srozumitelnost navrhovaných řešení a schopnost politiků pragmaticky se dohodnout na základě odborných analýz a preferencí občanů.



Tento text navazuje na předchozí článek Politický boj o zdravotnictví - v USA a některé další o zdravotnictví na tomto blogu. Je rozšířenou druhou částí původní verze článku pro MF DNES.