Jak odměňovat zdravotníky?

27. 10. 2009 | 07:43
Přečteno 5365 krát
Jaká je spojitost kvality zdravotnictví a finančního ohodnocení zdravotníků? Souvisí příjem lékařů s právní formou nemocnic? A co by měl ve věci odměňování zdravotníků poskytovat stát? Těmito otázkami reagovala Tribuna lékařů a zdravotníků (Medical Tribune CZ) na některé předchozí články na tomto blogu.

* Nedávno jste v jednom ze svých blogů napsala zajímavou myšlenku, když jste citovala studii, podle níž má způsob odměňování zdravotníků na poskytovatele péče větší vliv než jejich příslušnost k soukromému, neziskovému nebo veřejnému sektoru. O jaký výzkum jde a co konkrétně ukazuje?

Jde o mezinárodní výzkum akademických ekonomů specializujících se na otázky zdravotnictví. Ekonomové obecně věří, že soukromé vlastnictví a motiv zisku vede k nej -lepšímu výkonu. Nespočet studií ovšem dokazuje, že ve zdravotnictví tento princip platí pouze za určitých přesně vymezených podmínek. Ekonomové se snaží vysvětlit, jak lze využít finančních motivů ve zdravotnictví k omezení nákladů a zvýšení dostupnosti a kvality péče. Výzkum se však neomezuje pouze na finanční motivy, sleduje také, jaké další faktory mají vliv na poskytovatele a výsledky péče.

* Vyplývají z něj nějaké příklady, jakou roli hraje peněžní motivace ve zvýšení kvality péče?

Tato oblast výzkumu v posledních letech rychle roste a v minulých měsících mě některé výsledky zaujaly. Například nedávný výzkum na Univerzitě v Bonnu v Německu experimentálně ukázal, že odměňování na základě plateb za výkony často vede k poskytování nadbytečného objemu drahé péče, zatímco odměňování na základě kapitace zapříčiňuje nedostatečný objem náročné péče. Z hlediska nemocných výzkum ukázal, že běžní pacienti obdrží vhodnější péči v kapitačním systému, kdežto pacientům vyžadujícím náročnou léčbu zase lépe slouží systém s odměňováním prostřednictvím plateb za úkony.

Nový empirický výzkum Světové banky hodnotící dopad změn systému odměňování ve střední a východní Evropě naznačuje, že platby nemocnicím podle úkonů způsobují vyšší míru hospitalizace, zatímco platby podle diagnózy pacienta zkracují dobu hospitalizace. Zajímavým zjištěním tohoto výzkumu také je, že systém odměňování na základě plateb podle úkonů zvyšuje jak celkové výdaje na zdravotnictví, tak přímé výdaje z kapes pacientů.

O tom, nakolik má způsob odměňování vliv na kvalitu péče, se však zatím ví stále málo. Jedním z důvodů je, že je velmi obtížné definovat kvalitu péče. Zavádění nových způsobů odměňování podle výsledků péče je obtížné a zatím bez prokázaného vlivu na kvalitu, dokonce ani souvislost mezi kvalitou péče a jejími náklady není potvrzena. Nedávná analýza v USA ukázala, že náklady na srovnatelnou péči o seniory v různých zařízeních se liší až trojnásobně, a přitom naprosto nesouvisejí s měřenou kvalitou nebo výsledky péče. Zatím ani výzkum nepotvrdil, že by ve vyspělých zemích za srovnatelných podmínek existovala souvislost mezi právní formou nemocnic a kvalitou poskytované péče.

* Do jaké míry podle vás ovlivňuje obecně výši příjmů lékařů a sester právní forma nemocnic?

Jak ovlivňuje právní forma nemocnic výši příjmů lékařů a sester, záleží na celkovém systému financování a regulace nemocnic. Pokud pro ně nehledě na jejich právní formu platí stejná pravidla, regulace a finanční mechanismy, bude výše odměňování všude stanovena podobným způsobem. Pokud si například všechny nemocnice musejí na sebe "vydělávat" na základě plateb za poskytovanou péči a nejsou podřízeny rozdílným platovým omezením, mají podobné finanční motivy a podobný mechanismus pro určení výše příjmů lékařů a sester bez zřetele k jejich právní formě. Podobný rozsah autonomie nemocnic v personálním řízení bude souviset s podobnou vazbou na místní podmínky na trhu práce.

K rozdílům ve výši příjmu však dochází, pokud regulatorní a finanční systém zvýhodňuje určitou právní formu. Když například státní nemocnice podléhají regulacím, které výši příjmu personálu nastaví na úroveň nižší, než kolik si mohou dovolit platit soukromé nemocnice, anebo když systém dovoluje soukromým nemocnicím vyjednávat vyšší platby za srovnatelnou péči nebo cíleně generovat vyšší poptávku po lukrativní péči, jedná se o systémovou nerovnováhu. Rozdílná výše příjmů je pak pouze jedním z projevů takové nerovnováhy.

Pokud je zdravotnický systém rozdělen do různých "tříd", soukromé nemocnice mohou vyplnit volný prostor přes celé spektrum. Některé se specializují na nadstandardní péči pro majetné pacienty, kteří mají připojištění nebo si platí navíc z vlastní kapsy. Tyto elitní soukromé nemocnice mají více prostředků na příjmy personálu a mohou mít také větší zájem na získání nejlepších lékařů a sester, tudíž nastaví výši jejich příjmu na vyšší úroveň, než jaká je ve státních nemocnicích.

Na opačném konci spektra, například v rozvojových zemích, kde je velká část populace bez zdravotního pojištění a s nízkými úsporami na lékařskou péči, existují rudimentární soukromé nemocnice pro chudé - zatímco státní nemocnice jsou na lepší úrovni a slouží "elitě". Vliv právní formy nemocnic na výši příjmu zdravotnického personálu je tedy pouze odrazem celkového regulatorního a finančního rámce zdravotnictví. Řešení případných problémů tedy musejí být systémová.

* Jak podle vás může stát ovlivnit odměňování zdravotníků ?

Stát ovlivňuje odměňování zdravotníků především regulatorně. A to buď přímo, například platovými tabulkami, nebo příjmovými omezeními pro zdravotnický personál, nebo nepřímo, například dohodou se zdravotními pojišťovnami o výši úhrad. Systém odměňování by měl být nastaven tak, aby systematicky neznevýhodňoval žádnou skupinu zdravotnického personálu či zařízení.

Jak všichni víme, je v České republice stát od počátku devadesátých let benevolentnější ohledně úhrad soukromým lékařům a striktně omezuje platové tabulky státních lékařů. Tato nerovnováha způsobuje rostoucí problémy se zátěží státních lékařů, čekacími dobami na hrazenou péči a zajištěním nepřetržité péče.

* Mnoho lékařů vykonávajících vysoce specializovanou péči pracuje ve zdravotnických zařízeních, která jsou v rozpočtové sféře, například lékaři na specializovaných odděleních fakultních nemocnic. Co by měl stát udělat pro zlepšení jejich finanční situace? mají je úřady vyjmout z tabulek?

Nestačí vyjmout specialisty z existujících tabulek, přehodnotit se musí celý systém odměňování. Vliv na zdravotní personál (a hlavně na objem a rozsah péče) má nejen výše odměny, ale také způsob, jakým se odměna počítá. Výsledkem by měl být systém, který odměňuje zdravotnický personál podle náročnosti jejich práce, efektivnosti a celkových výsledků, a to nejen ve vztahu k poskytované péči, ale také ve vztahu k celkovému zdravotnímu stavu jejich pacientů.

Takové nastavení systému odměňování však není vůbec jednoduché a proces neustálého hledání a zlepšování probíhá snad ve všech zemích. Většina evropských zemí zavedla systém odměňování, který kombinuje kapitaci s parametry objemu a výsledků péče. Některé experimenty naznačily, že lze při hodnocení výsledků péče částečně vycházet také z následných průzkumů zdravotního stavu pacientů.

Potřebné úpravy v systému odměňování v českém zdravotnictví budou mít nejspíše za následek celkové zvýšení příjmů státních zdravotníků, což nepřímo vytvoří tlak na rozpočet. O to důležitější bude přehodnotit ostatní výdaje ve zdravotnictví - systém řízení nemocnic včetně jejich kapitálových investic - a racionálněji vymezit hrazenou péči s ohledem na podíl ceny a účinnosti.

* Má stát další prostředky, jak ohodnotit lékaře a zdravotníky?

Stát může částečně zvýšit podíl prostředků na odměny úsporami v nákupech zdravotnické techniky (například koordinací kapitálových investic mezi nemocnicemi v regionu) a drahých léků bez prokazatelně lepší účinnosti, než jakou vykazují podobné levnější náhrady. Přínosem by v tomto směru také bylo posílení úlohy státu v boji proti nezdravé medializaci na straně poptávky. Stát může lépe propagovat zdravou životosprávu a výhody jednoduché péče o zdraví, a může vymáhat i lehkou dostupnost srozumitelných informací o účinnosti léků a péče.


Toto je první část třídílného rozhovoru poskytnutého Tribuně lékařů a zdravotníků - Medical Tribune CZ

Komentáře

Aktuálně.cz má zájem poskytovat prostor jen pro korektní a slušně vedenou debatu. Tím, že zde publikujete svůj příspěvek, se zároveň zavazujete dodržovat Kodex diskutujících. Pokud Váš text obsahuje hrubé urážky, vulgarismy, spamy, hanlivá komolení jmen, vzbuzuje podezření z porušení zákona, je celý napsán velkými písmeny či jinak odporuje zdejším pravidlům, vystavujete se riziku, že jej editor smaže.
Přejeme Vám zajímavou a inspirativní výměnu názorů.
Libor Stejskal, editor blogů (blogy@aktualne.cz)

Petr napsal(a):

Zdravotníci a především zdravotní sestry jsou odměňováni v ČR nedostatečně. Ale i značně nespravedlivě. Když vynechám vysoce špičková pracoviště, kde musí mít všicni nadstandartní kvalifikaci a kde je i práce mnohem náročnější, tak existují vysoké rozdíly v odměňování zdravotníků. Jak je např. odměňována sestra ve Vimperku, v Jeseníku v Horní Dolní, proti sestře na stejném oddělení v Praze, kde je dokonce lepší prostředí, lepší zázemí, více personálu, více benefitů.
27. 10. 2009 | 08:08

DF napsal(a):

Dobrý den paní Brixi,
chtěl jsem Vás dlouho optat, zda znáte knihu Roberta Pollacka Chybějící okamžik, resp. tu 2. názorovou část týkající se orientace dnešního medicínského výzkumu (infekční choroby, rakovina, nemoci spojené se stárnutím). S tématem výše souvidí, ale zcela z jiného úhlu, leč k podstatě míří (je-li podstatou kořen=radix, pak je, myslím, kniha radikální). Váš názor by mne moc zajímal. Díky.
...vlastně je to rovněž o odměnách (nejen finančních, ale i hodnotových a podvědomých) medicínských pracovníků byť více vědců a ne úzce zdravotníků, i když ...
27. 10. 2009 | 09:00

žena napsal(a):

Dobrý den, paní Brixi,

velice ráda čtu Vaše blogy. Zajímalo by mě, kdybyste měla rozhodnout Vy, jak by vypadal Váš návrh na "rekonstrukci" zdravotnictví.

Děkuji. Hezký den
žena
27. 10. 2009 | 09:52

Zákazník napsal(a):

Odměňování jednotlivých lékařů vůbec nesouvisí s kvalitou jejich práce.
Proč tento problém nikoho nezajímá ?
27. 10. 2009 | 12:06

Charlie napsal(a):

paní Brixi

především dík za další zajímavý blog.

Problém je opravdu složitý.
Avšak i nedokonalý pokus o optimalizaci značně proměnlivých empirických vztahů je asi lepší, než současný chaos.

Osobně nevěřím, že by si s tímto problémem ve spolupráci s ostatními středoevropskými státy lídři českého zdravotnictví neporadili.
Tak jako i v jiných oblastech mám dojem, že jim právě neprůhledný chaos poskytuje maximální možnost si přijít lehce k pěkným ziskům.

Stále víc se v tzv. civilizovaném světě mluví jen o penězích, zisku.
Zmíňkami o víře,morálce(cti, soucitu,obětavosti,poctivosti,férovosti..) se člověk stává skoro směšným.
Mám dojem, že ztrátou kladných emocí se vracíme na úroveň divé zvěře.
Jak trapný je pohled na lékaře pochodující pod transparenty nebo v TV diskusích, kde se většinu času zabývají jen tím, jak jsou podhodnoceni.

V zemi, která se pyšní tím, že nevěří v nic, nikomu a ničemu to platí dvojnásobně. Zde, dostat se do situace potřebného, nahání husí kůži.

Příklad zdravotnictví dokazuje, že se mnoho lidských činností spočítat nedá. Zde je také místo pro morálku.
27. 10. 2009 | 12:11

Al Jouda napsal(a):

Odměňování privátních lékařů podle počtu bodů za výkony je fakticky zanesení tržního principu do zdravotní péče. Jak takový doktor dostane do spárů skutečně nemocného člověka, tak na něm realizuje neskutečný počet různých vyšetření, jen aby získal co nejvíce bodů, za které dostane od pojišťovny zaplaceno.To je špatně ! Ani za body, ani za hlavu by neměli být doktoři placeni. Měli by dostávat slušný plat v závislosti na oboru (chirurg, pediatr atp.) a počtu let odborné praxe. Nenažranost je v rozporu s morálním kodexem lékaře !
27. 10. 2009 | 12:12

jepice napsal(a):

Al Jouda: Proč by měli lékaři dostávat plat v závislosti na oboru?
27. 10. 2009 | 15:38

jepice napsal(a):

Paní Brixi, píšete, že v České republice je stát od počátku devadesátých let benevolentnější ohledně úhrad soukromým lékařům a striktně omezuje platové tabulky státních lékařů.
Pokud vím, tak co se úhrad týče, nejsou zásadní rozdíly mezi soukromým zdravotnickým zařízením a zařízením v majetku státu, obce nebo kraje.
Je pravda, že stát určuje tabulkové platy zdravotnického personálu v zařízeních typu rozpočtové organizace, a to i v těch, které předal krajům anebo obcím. Zákonem jsou tak dány platy minimální, které je možno v případě, že na to jsou peníze, navyšovat osobním hodnocením a odměnami. V minulosti vznikaly problémy hlavně proto, že stát navýšil tyto platy, ale nezařídil, aby na ně nemocnice dostaly peníze, což byl jeden z faktorů, které vedly k narůstání dluhů.
27. 10. 2009 | 15:55

Zbyněk Matyáš napsal(a):

Co dodat? Lékaři v ČR, hlavně ti mladší zaměstnaní, pro dosažení výše příjmu se srovnatelnými profesemi musí pracovat o polovinu pracovní doby déle. A proto ti, kteří mohou, odcházejí buď do zahraničí nebo do jiných profesí.
27. 10. 2009 | 21:56

jogín napsal(a):

Paní Brixi, musím vám poděkovat, především za příklad, jak by měl fungovat ekonom. Vaše objektivní zacházení s problémy a započtení i vedlejších důsledků je v této branži bílou vránou. A to jsem podrobně prošel třeba Bílou knihu MŠMT, kde měli údajně fungovat nejlepší odborníci- jejich výsledkem jsou místo analýzy převážně žvásty založené na nejprimitivnějším mikroekonomickém modelu. Nejde jen o zdravotnictví, jde o styl práce který by se měl používat především na vládní úrovni. Klobouk dolů!
28. 10. 2009 | 00:09

NL napsal(a):

jepice a teď to je zase naopak. VZP vyčlenila na každou setru 2 500 Kč měsíčně na roky 2009 2010. Jenže užití finančních prostředků navýšení je vnitřní věcí zdravotnického zařazení. Nebo-li dáváme vám peníze na sestry a vy za ně něco kupte nebo je prostavějte. Sestrám je dávat nemusíte.
28. 10. 2009 | 09:22

Hana Brixi napsal(a):

DF - díky za doporučení. Zatím znám jen tu první část.

Charlie, DF, Al Jouda - Úloha nefinančních odměn (zvláště těch hodnotových) z ekonomických analýz a protržních reforem bohužel většinou zatím unikají. Zavádění "hodnot" do uvažování o tržních principech prostě není jednoduché. Částečně se o to má snažit zaměstnanecká politika (human resource strategy) i pomocí lékařských asociací, veřejných hodnocení apod.

žena - díky za milá slova. Před jakýmkoliv rozhodováním o rekonstrukci zdravotnictví bych se především snažila o dobrou analýzu, která by odhalila kořeny existujících problémů. Řešení by se mělo zaměřit na odstranění konkrétních problémů (např. nerovnováha mezi soukromým a státním sektorem ve zdravotnictví, práva pacientů, vymezení standardní péče, atd). K tomu je kromě odbornosti potřeba také naslouchat zkušenostem pacientů a zdravotníků. Ideologie a módní trendy k dobrým rozhodnutím ve zdravotnictví nevedou.

jepice, NL - díky za ilustraci určité nestability, která v odměňování zdravotníků zatím přetrvává. Je to asi jedna z nejistot, která přispívá k odchodu zdravotníků do zahraničí nebo jiných profesí.

jogín - častým problémem asi je politizace analýz, včetně přizpůsobení analýzy předem vytčeným politickým záměrům, ne?
28. 10. 2009 | 10:59

Jan napsal(a):

Ano paní Brixi je tady asi nejlepší.
Taky tu pod blogem nenajdeme žádné nadávky.
Ale je to tak dokonalé, že není o čem diskutovat.
S čím na takovém blogu nesouhlasit? Nebo ho nějak doplnit?

Snad jen něco z praxe.
Soukromý lékař vydělá za 1/2 pracovní doby 2x více jak státní s 1/2 zodpovědností. Když neví, tak pošle.
Na druhou stranu se musí "uživit".
Výkonový system dobrý není, léčí se i pacient , který je zdravý.
Neoliberální dogmata zde nepůsobí.
Osobně mi v "novém" zdravotnictví chybí centrální regulace. Máme nejvíce vrtulníků,robotů,CT,NMR .... na světě.
Místní bosíkové bohatnou.
Stát chudne.
Nabídka ve zdravotnictví určuje poptávku. Reguloval bych nabídku a nebál bych se trochy centralizmu a byrokracie. Lepší než ten chaos, řekl bych.
28. 10. 2009 | 17:14

Přidat komentář

Tento článek byl uzavřen. Už není možné k němu přidávat komentáře ani hlasovat

Blogeři abecedně

A Almer Tomáš · Atapana Mnislav Zelený B Babka Michael · Balabán Miloš · Bartoš Ivan · Bartošová Ela · Bečková Kateřina · Bělobrádek Pavel · Benda Jan · Beránek Jan · Berwid-Buquoy Jan · Bielinová Petra · Bína Jiří · Bízková Rut · Blaha Stanislav · Bobek Miroslav · Brenna Yngvar · Bureš Radim C Cerman Ivo Č Černoušek Štěpán · Černý Jan · Čipera Erik · Čtenářův blog D David Jiří · Dienstbier Jiří · Dolejš Jiří · Drobek Aleš · Dudák Vladislav · Duka Dominik · Duong Nguyen Thi Thuy · Dvořáková Vladimíra F Fábri Aurel · Fafejtová Klára · Farský Jan · Fendrych Martin · Feri Dominik · Fiala Petr · Fischer Pavel G Gálik Stanislav · Gazdík Petr · Glanc Tomáš H Hamáček Jan · Hampl Václav · Hamplová Jana · Hasenkopf Pavel · Hastík František · Havel Petr · Heller Šimon · Herman Daniel · Hilšer Marek · Hlaváček Petr · Hlubučková Andrea · Hnízdil Jan · Hokovský Radko · Holomek Karel · Honzák Radkin · Horký Petr · Hořejš Nikola · Hořejší Václav · Hrbková Lenka · Hrstka Filip · Hubinger Václav · Hudeček Tomáš · Hülle Tomáš · Hvížďala Karel CH Chlupáček Ondřej · Chromý Heřman · Chýla Jiří J Janeček Karel · Janeček Vít · Janečková Tereza · Janyška Petr · Jašurek Miroslav · Jourová Věra · Just Jiří · Just Vladimír K Kania Ondřej · Karfík Filip · Kislingerová Eva · Klan Petr · Klepárník  Vít · Klíma Vít · Klimeš David · Kohoutová Růžena · Kolínská Petra · Kopecký Pavel · Kopeček Lubomír · Kostlán František · Kotišová Miluš · Koudelka Zdeněk · Kozák Kryštof · Krafl Martin · Králíková Eva · Krása Václav · Kraus Ivan · Kroppová Alexandra · Kroupová Johana · Křeček Stanislav · Kubr Milan · Kučera Josef · Kučera Vladimír · Kuchař Jaroslav · Kuras Benjamin · Kutílek Petr · Kužílek Oldřich · Kyselý Ondřej L Laně Tomáš · Líbal Vladimír · Linhart Zbyněk · Lipavský Jan · Lipold Jan · Lomová Olga M Mahdalová Eva · Marvanová Hana · Mašát Martin · Metelka Ladislav · Michálek Libor · Miller Robert · Minařík Petr · Müller Zdeněk · Münich Daniel N Nacher Patrik · Navrátil Marek · Němec Václav · Novotný Martin O Očko Petr · Oláh Michal · Ondráčková Radka · Outlý Jan P Pačes Václav · Palik Michal · Paroubek Jiří · Paroubková Petra · Passerin Johana · Payne Jan · Payne Petr Pazdera · Pehe Jiří · Pelda Zdeněk · Penc Stanislav · Petrák Milán · Pikora Vladimír · Pilip Ivan · Pixová Michaela · Pohled zblízka · Potměšilová Hana · Pražskej blog · Prouza Tomáš · Přibyl Stanislav R Rabas Přemysl · Rajmon David · Rath David · Redakce Aktuálně.cz  · Richterová Olga · Ripka Štěpán · Robejšek Petr · Rychlík Jan Ř Říha Miloš · Řízek Tomáš S Sedlák Martin · Seitlová Jitka · Schwarzenberg Karel · Skořepa Michal · Skuhrovec Jiří · Sládek Jan · Sláma Bohumil · Slavíček Jan · Slimáková Margit · Sobotka Daniel · Sokačová Linda · Soukup Ondřej · Sportbar · Stanoev Martin · Stehlík Michal · Stehlíková Džamila · Stránský Martin Jan · Svárovský Martin · Svoboda Cyril · Svoboda Jiří · Svoboda Pavel · Syrovátka Jonáš Š Šefrnová Tereza · Šimáček Martin · Šimková Karolína · Škop Michal · Šlechtová Karla · Šmíd Milan · Šoltés Michal · Špok Dalibor · Šteffl Ondřej · Štěch Milan · Štern Ivan · Štern Jan · Štrobl Daniel T Telička Pavel · Tolasz Radim · Tománek Jan · Tomčiak Boris · Tomský Alexander · Trantina Pavel · Turek Jan · Tvrdoň Jan U Uhl Petr · Urban Jan V Vaculík Jan · Vácha Marek · Valdrová Jana · Vendlová Veronika · Veselý Martin · Vhrsti · Vileta Petr · Vlach Robert · Vodrážka Mirek · Vojtěch Adam · Výborný Marek W Wagenknecht Lukáš · Wichterle Kamil · Witassek Libor Z Zahumenský David · Zaorálek Lubomír · Závodský Ondřej · Zelený Milan · Zeman Václav · Zlatuška Jiří · Znoj Milan Ž Žák Miroslav · Žák Václav · Žantovský Michael Ostatní Dlouhodobě neaktivní blogy