Soutěž o pacienty v českém prostředí?

29. 10. 2009 | 14:37
Přečteno 10277 krát
Je české zdravotnictví připraveno na konkurenční boj o pacienty? V jaké pozici se nachází pacient? Motivuje současný systém pacienty a zdravotníky k prevenci? Proč bychom měli definovat nadstandardní péči? Těmito otázkami pokračuje rozhovor pro Tribunu lékařů a zdravotníků (Medical Tribune CZ) a navazuje tak na svou předchozí část o odměňování zdravotníků.

* Jak podle vás vypadá zdravé konkurenční prostředí ve zdravotnictví? Hodí se pro české zdravotnictví soutěž o pacienty?

Pacient by samozřejmě měl mít možnost získat srozumitelné informace ohledně svého zdravotního stavu, příčin a podstaty zdravotních potíží a možností léčby. Měl by mít příležitost vyjádřit se k výběru léčby a v rámci možností by také měl být do průběhu léčby aktivně zapojen. Soutěž o pacienty se do českého prostředí zatím nehodí, zatím obecně funguje málokde.

* Proč?

Princip soutěže funguje dobře pouze tehdy, když jsou "kupující" a "prodávající" ve vyvážené pozici. Proto konkurence funguje výborně například na trhu jednoduchých výrobků a služeb, jejichž hodnotu je kupující schopen posoudit a porovnat. Podle svých potřeb a preferencí ohledně objemu, kvality, ceny a případně dalších hledisek je kupující schopen vyhodnotit nabídku a vybrat si ve vlastním zájmu. Tato základní podmínka fungování soutěže ale ve zdravotnictví neplatí.

"Kupující" pacient je vůči "prodávajícím", ať už pojišťovnám nebo poskytovatelům, tedy lékařům či zdravotnickým zařízením, vždy v nevýhodě. Zatímco pojišťovnám a poskytovatelům jde v soutěži o pacienta především o peníze, pacientovi jde mnohem o víc - o vlastní zdraví, život. V situaci, kdy jsou na jedné misce vah peníze a na druhé zdraví a život, jde o velkou nerovnováhu, ve které tržní síly prostě nefungují.

Poskytovatelé soutěží především o takové pacienty, jejichž léčba nese nejvyšší příjem. Pojišťovny soutěží především o mladé a zdravé jedince, jejichž nároky na léčbu budou co nejnižší.

Zatímco poskytovatelé a pojišťovny se v systému soutěže snaží vybrat (a odmítnout) pacienty jako zdroje budoucího zisku, finančně neperspektivní pacienti by měli svůj výběr značně omezen. Mezi soukromými poskytovateli tato situace už v Česku nastává. Mnozí soukromí lékaři přijímají už jen pacienty, kteří platí na místě, mimo pojišťovnu.

Konkurenční prostředí je tedy deformováno nerovnováhou ve vztahu mezi pacientem, poskytovateli a pojišťovnami a tuto deformaci musejí řešit náležité regulace a dohled.

* V jaké pozici se v tomto systému nachází pacient?

Jeho nevýhodou je, že jako laik čelí odborníkům. Většinou neví, jaká přesně je jeho diagnóza. Nezná možnosti léčby. Nemá věrohodné a podložené informace o kvalitě a výsledcích srovnatelné léčby v různých zařízeních a u různých zdravotníků. Ví možná, ve které nemocnici jsou zdravotníci usměvavější, kde mají novější techniku, u koho byl nějaký jeho příbuzný či známý spokojen atd., ale tak omezená informovanost k odpovědnému výběru nestačí. Ohledně pojišťoven nemá spolehlivé informace o hospodaření a finančních rizicích pojišťoven, o jejich vztazích s poskytovateli a službách pojištěncům. Možná četl pár novinových článků a něco tuší z doslechu. Taková úroveň vědění je však příliš omezená na to, aby se byl schopen poučeně rozhodnout a vybrat si dobře ve vlastním zájmu.

Na rozdíl od práv spotřebitele kupujícího zboží v obchodě jsou práva pacienta vymezena nejasně. Záruky a postupy na ochranu spotřebitele, které j sou běžné při nákupech v obchodě nebo i po internetu, ve zdravotnictví zatím většinou neexistují.

V akutních podmínkách už vůbec neexistují výhody soutěže o pacienty. Jestli vás najednou začne bolet na hrudi, dusíte se, ztrácíte vědomí - jak si budete na "trhu zdravotnictví" vybírat, kdo vaši zdravotní situaci zvládne nejlépe?

Avšak i bez bezprostřední soutěže o pacienty je možno zavést vhodné prvky konkurenčního prostředí. Například lékaři a zdravotnická zařízení mohou na základě svých minulých výsledků péče a nákladů na ni soutěžit o kontrakty s pojišťovnami.

* S tímto problémem souvisí i fakt, že u nás není vůbec definována nadstandardní péče. Podařilo se v některé zemi tento model úspěšně nastavit?

Definovat nadstandardní péči je důležité zvláště v případě, kdy zdravotnictví nemá prostředky na to, aby pokrylo veškerou poptávku po péči. Vhodně definovaná nadstandardní péče, především na základě podílu účinnosti a ceny a s přihlédnutím k etickým otázkám, umožní maximalizovat přínos zdravotnictví, tedy zajistit zdraví co největšímu počtu pacientů a co nejvíce prodloužit jejich životy ve zdraví. Toto je důležité především pro rozhodování o využití veřejných financí. Zpřístupnit nadstandardní péči prostřednictvím soukromého připojištění je v pořádku a je skutečností v mnoha zemích.

Pokud ale pokrytecky předstíráme, že naše zdravotnictví poskytuje péči všem podle potřeby bez vymezení rozsahu standardní péče, dostáváme se do situace, kdy se prodlužují čekací doby a někteří "vyvolení" obdrží třeba i neúčinnou drahou péči, zatímco jiní trpí nebo i umírají, protože se na ně prostě nedostane účinná nezbytná péče. Dobrým příkladem definování nadstandardní péče a možnosti připojistit se nebo připlatit si na nadstandardní péči je například Velká Británie.

* A špatný příklad?

Nadstandardní péče může zahrnovat také náročné procedury, které nevyléčitelně nemocným dají šanci za každodenně vynaložené statisíce korun prodloužit život jen o pár týdnů. Špatným příkladem v tomto směru jsou třeba USA, kde se seniorům neúčinné náročné procedury hradí ze státní pokladny, zatímco odhadem 45 000 dětí a dospělých do 65 let zbytečně umírá každý rok z důvodů nedostupnosti nezbytné účinné péče.

Důsledná definice standardní a nadstandardní péče otevírá celou řadu palčivých etických otázek. Je smutnou skutečností, že různí demagogové jich zneužívají k tomu, aby zpochybnili racionální vymezení garantované hrazené (standardní) péče a pokrytecky předstírali, že každý člověk má vymahatelné právo na veškerou možnou sebevíce nákladnou péči. V současných debatách o zdravotnické reformě v USA se takových demagogů vyskytuje mnoho napříč politickým spektrem. Co mají společného, bývá napojení na různé zdravotnické lobby.

Obětí jsou různé skupiny lidí na okraji společnosti včetně téměř 20 procent Američanů, pro které je zdravotní pojištění buď příliš drahé, nebo nejisté svým krytím, protože mnohé pojišťovny se mohou kdykoliv zbavit nákladných pojištěnců. Obětí je také veřejný rozpočet, jehož rostoucí výdaje na zdravotnictví jsou v USA neudržitelné.

* Zdravotníci nejsou příliš motivováni k propagování prevence, finančně výhodnější pro ně bývá nemocný pacient. Víte o zemích, kde finanční motivace uzdraveným pacientem už funguje?

Nejdříve mi dovolte pár slov k levné prevenci. Rozhodně nechci propagovat zdravotnické systémy socialistického typu, všichni si dobře pamatujeme, kolik jsme ještě před dvaceti lety měli důvodů k oprávněným stížnostem. Ale k levné prevenci zatím překvapivě lépe motivovaly systémy socialistického typu než systémy založené na tržních silách. Zájem zdravotníků na levné prevenci souvisel s odměňováním na základě tabulkového platu či kapitace spíše než podle objemu a ceny poskytované léčby, s přísnými nařízeními a povinností poskytovat levnou prevenci zdarma, s tvrdou apelací na profesionální etiku zdravotníků a s celkovou státní propagací levné prevence.

Prvky, které podporují levnou prevenci, bychom neměli automaticky zavrhovat. Mezi ekonomicky vyspělými zeměmi se zatím snad žádná nemůže pochlubit účinnou finanční motivací uzdraveným pacientem a zdravým člověkem, tedy odvrácením onemocnění nebo jiné újmy na zdraví. To, že mají některé země lepší výsledky než jiné, často souvisí s úrovní kultury a etiky zdravotnické profese a pevným začleněním levné prevence a včasné účinné léčby do zdravotnického systému.

* Opravdu stojí finanční motivace a efektivní zdravotnictví tak ostře proti sobě?

Finanční motivace je bohužel ve zdravotnictví často nastavena na maximalizaci objemu drahého vyšetřování, drahé prevence a drahé léčby. Mezi ekonomicky vyspělými zeměmi je to velký problém, hlavně v USA, kde se o možnostech zlepšení nyní hodně hovoří. Potíž ale je, že zefektivnění zdravotnictví směrem k levné prevenci a včasné levné účinné léčbě by znamenalo snížení zisku pro farmaceutické společnosti, výrobce drahé lékařské techniky i mnohé poskytovatele péče. Proto se obávám, že se posun tímto potřebným směrem v Americe bude dařit prosazovat jen velmi pomalu, proti tlaku mocných lobby.

* Co se dá podle vás v tuto chvíli pro lepší prevenci udělat?

Stát a zdravotní pojišťovny by měly aktivně propagovat zdravou výživu a životosprávu, levnou prevenci a levnou účinnou péči, měly by ilustrovat i rizika zbytečné medikace.

Zvážit bychom měli také možnosti pro finanční zainteresovanost občana na zdraví a uzdravení. Zatím se často pokládá za tabu uvažovat o zavedení slev pro občany, kteří si svou životosprávou a životním stylem zbytečně neškodí. Zavedení takových finančních pobídek by mohlo pomoci k posílení osobní odpovědnosti za vlastní zdraví. Samozřejmě tento finanční systém nesmí poškozovat ty pacienty, kteří trpí například chronickými onemocněními a zdravotními riziky bez vlastního zavinění.



Tento text je druhou částí rozhovoru pro Medical Tribune. První část rozhovoru najdete zde nebo na webu MT. Rozhovor volně navazuje na některé předchozí články na tomto blogu.

Komentáře

Aktuálně.cz má zájem poskytovat prostor jen pro korektní a slušně vedenou debatu. Tím, že zde publikujete svůj příspěvek, se zároveň zavazujete dodržovat Kodex diskutujících. Pokud Váš text obsahuje hrubé urážky, vulgarismy, spamy, hanlivá komolení jmen, vzbuzuje podezření z porušení zákona, je celý napsán velkými písmeny či jinak odporuje zdejším pravidlům, vystavujete se riziku, že jej editor smaže.
Přejeme Vám zajímavou a inspirativní výměnu názorů.
Libor Stejskal, editor blogů (blogy@aktualne.cz)

Vojtěch Tlustý napsal(a):

Pro autorku: Ach můj Bože, je to skutečně tak těžké zavést všechna ta rozumná opatření, která zde předkládáte? Vždyť člověku, který uvažuje racionálně a nehledí na svůj osobní zisk, musí přeci být jasné, že tak by to fungovat mohlo a za mnohem méně peněz než dnes. Co dodat:(
29. 10. 2009 | 17:17

karelhá napsal(a):

Pěkná analýza.
Ale jak ven z problému když v peči o zdraví není hlavní zdraví, ale peníze. A dokonce je publikum přesvědčováno i prakticky některými politiky o tom, že reformou a řešením je zavedení poplatku Kč30 za recept nebo návštěvu lékaře. A hle- poplatkynepoplatky utrácení pojišťoven za léky strmí ke hvězdám. Čekárny jsou narvané jako dřív. Tady prostě někdo podváděl, lhal, nevěděl o čem mluví nebo to vše dohromady.
29. 10. 2009 | 19:05

Rumcajs napsal(a):

Nevím, kdo ten rozhovor dával, ale řekl bych, že ho vydali z bolševickýho mrazáku.

Jaks e rozhodujete paní Brixi, když si jdete koupit auto ? Nechcete mi snad namluvit že tomu rozumíte ?

Jak posuzujete odbornou stránku servisního zásahu na Vašem vozu ?

Jak je možné být vůbec spokojen s kýmkoliv a čímkoliv, když každý jenom sleduje co největší zisk či co největší mzdu ?
29. 10. 2009 | 19:34

stejskal napsal(a):

Dobrý den,

smazal jsem jeden výkřik obsahující hrubou nadávku ("kráva"), neboť tyto jsou v rozporu se záměrem našich stránek, tedy poskytovat prostor pro věcnou a korektní debatu.

Děkuji za pochopení.

Libor Stejskal, editor blogů
29. 10. 2009 | 19:45

Rumcajs napsal(a):

Kráva ?

Tak to asi nebylo o mě.
29. 10. 2009 | 19:52

stan napsal(a):

Úplně mi stačí, že pracuješ, děvče u Světové banky. Není co dodat ani co číst. Koho chleba jíš, toho píseň zpívej! A ty písně SB známe.Jsou hlavně v americké angličtině a jidish.
29. 10. 2009 | 19:59

Alice napsal(a):

je to uděsný hon na přímé platby z peněženky , hlavně u zubařů. Copak nemohou mít ceník zákl. a nejběžnějších úkonů? V situci, kdy se Vám zubař chystá umrtvit kanálky, dáte jakoukoliv sumu, neb nemáte na vybranou a zubaři to vědí. Copak nemají žádnou profesní čest? Vždyt jsou snad dobře placení, což nemá být dna mez hrabivosti??????,,,
29. 10. 2009 | 19:59

pinus napsal(a):

""Kupující" pacient je vůči "prodávajícím", ať už pojišťovnám nebo poskytovatelům, tedy lékařům či zdravotnickým zařízením, vždy v nevýhodě. Zatímco pojišťovnám a poskytovatelům jde v soutěži o pacienta především o peníze, pacientovi jde mnohem o víc - o vlastní zdraví, život."

Mrzi me, ze se podobna spise populisticka vyjadreni pronasi Hana Brixi, ktera pritom problematice rozumi.

Kdyz jdu kupovat potraviny, tak take jde o muj zivot (protoze jidlo musim snist), zatimco vyrobci jde pouze o zisk. Kdyz pouzivam hromadnou dopravu, tak mi jde take o zivot, zatimco dopravni spolecnosti pouze o zisk. Pritom trzni sily v techto odvetvich funguji docela dobre.

Primarnim cilem vyrobcu cehokoliv (snad s vyjimkou funebraku) je nepozabijet si zakazniky.

Takze problem bude jinde.

Pritom hned od dalsiho odstavce zacina dobra analyza problemu. Ta analyza se ovsem nijak nevztahuje k tomu, co bylo receno v citovanem odstavci. Rozhodne ne vice nez jak by se vztahovala pro jakykoliv jiny trh, kde konkurence evidentne funguje.

Tak proc ten odstavec?
29. 10. 2009 | 20:02

Antonín napsal(a):

Paní Brixi, opravdu nevím, kam na tato moudra chodíte, ale jeden z mých lékařů, který měl to štěstí, že pracoval na stážích v zahraničí, říká, že nejzdravější pacienty měl ve Švýcarsku a nejvíce zanedbané z hlediska vlastní prevence ve Švédsku. Vím, že to je jeden názor, zato pro mne důvěryhodnější než ten Váš.
29. 10. 2009 | 20:03

Pozorovatel napsal(a):

Soutez o pacienty by v CR urcite mel byt. Kdyz neni, tak je to jako za totality. Kdyz je lekar, ktery se o sve pacienty dobre a nadstardantne stara, tak se knemu budou pacienti vracet. Spatneho doktora by naopak nezajem pacientu mohl odsunout nastranu, coz by bylo dobre.
Zdravotni pece v USA neni dokonala, ale o zdravotnictvi v CR se neda ani mluvit. Sama v USA ziji a porodila jsem tu v nemocnici dite a za zadnou cenu bych tu zkusenost nemenila za porod v ceske nemocnici i kdybych ho mela "zadarmo". Mimochodem zadarmo to neni a ja bych si dnes v CR zdravotni pojisteni dovolit ani nemohla, nebot bych musela doplacet za x let nazpatek, co jsem nebyla pojistena a to je dost blby zakon a mel by se zmenit.
29. 10. 2009 | 20:44

kolemjdoucí napsal(a):

pinus:

-- Primarnim cilem vyrobcu cehokoliv (snad s vyjimkou funebraku) je nepozabijet si zakazniky.

Hluboký omyl. Primárním (a dle neoliberální ideologie jediným správným) cílem výrobců/poskytovatelů čehokoliv, je vydělat. A vydělat se dá rozličnými způsoby, třeba zabíjením zákazníků v momentě, kdy vás začnou stát víc, než platí.
29. 10. 2009 | 20:45

kolemjdoucí napsal(a):

Pozorovatel:

Soutěž o pacienty, nebo-li právo výběru lékaře, v ČR máme, vlamujete se do otevřených dveří. Sice ji chtěl zrušit pan Julínek a po vzoru USA zavést řízenou péči, ale naštěstí mu to nevyšlo.
29. 10. 2009 | 20:51

pinus napsal(a):

"třeba zabíjením zákazníků v momentě, kdy vás začnou stát víc, než platí"

... coz je empiricky potvrzeno kazdodennim pozorovanim zivota kolem nas. Clovek aby se bal neco koupit.
29. 10. 2009 | 20:52

stejskal napsal(a):

Smazal jsem další dva hrubě urážlivé a vulgarismy obsahující příspěvky stejného autora, neboť tyto jsou v rozporu se záměrem našich stránek, tedy poskytovat prostor pro věcnou a korektní debatu. Při třetím porušení zdejších pravidel zablokuji IP adresu.

Děkuji za pochopení.

Libor Stejskal, editor blogů
29. 10. 2009 | 20:55

Jeník napsal(a):

Pane pinus, myslím, že jste asi zhulený. Porovnávat nastupování do autobusu s rozhodnutím, které mě může ohrozit na životě je opravdu de...(zdravím pana Stejskala, ale slovo debil použil Topol pro označení člena ODS. Porovnávat nákup auta s rozhodnutí o operaci páteře může jen adolescent. Já jsem byl přesvědčován doktorem, že velmi účinný lék, spray, za 260Kč mě zbaví zalehnutých uší a je to ten nejlepší lék na trhu. Koupil jsem ho a zjístil, že jsem koupil 1 dcl mořské vody, naprosto neúčinný. Doktorka mi pak řekla, že jsem asi vyjímka, protože to všem pomáhá. Musí to být opravdu terno pro lékarníky. 1deci slané vody za 260 Kč. To jen o tom kvalifikovaném rozhodování.
29. 10. 2009 | 20:57

Lokutus napsal(a):

"Stát a zdravotní pojišťovny by měly aktivně propagovat..."
Jinými slovy, kamarádi ve spřátelených firmách hledají cesty, jak si ukousnout z velkého dańového koláče a všeobecná moudra nikoho na nákladech nic moc nestojí, zato na faktuře je za to pěkně kulaté číslo.

Ale hlavně ta mocná lobby (u kohopak asi lobbuje), ta je fakt mooooc špatná, zlá a navíc žere děti.
29. 10. 2009 | 21:01

paco napsal(a):

V textu jsou z meho pohledu takove nesmysly, ze polemika nema cenu. Snad jen to, ze me hazite do jednoho pytle s temi, kteri nejsou schopni posoudit co je to prevence a pripadne si zjistit o sve chorobe a jejim zpusobu lecby informace jine, nez Vam poskytne zdr, zarizeni. Neodpustim si pripomenout jeden z Vasich poslednich prispevku, kdy jste silne zkritizovala prave to, co se mi libi na americkem zdravotnictvi - tedy moznost volby neucastnit se toho cirkusu celozivotniho zdravotniho pojisteni, aniz bych vedel, co za sve penize mohu dostat, a Vase kritika toho, jak se US system stara o duchodce, co se nakladu na leceni tyce. Proste kopete za jiny mancaft, aniz by se mi zdalo, ze mu nejde hlavne o nas penize. Svetova banka asi unese hodne.
29. 10. 2009 | 21:11

paco napsal(a):

V textu jsou z meho pohledu takove nesmysly, ze polemika nema cenu. Snad jen to, ze me hazite do jednoho pytle s temi, kteri nejsou schopni posoudit co je to prevence a pripadne si zjistit o sve chorobe a jejim zpusobu lecby informace jine, nez Vam poskytne zdr, zarizeni. Neodpustim si pripomenout jeden z Vasich poslednich prispevku, kdy jste silne zkritizovala prave to, co se mi libi na americkem zdravotnictvi - tedy moznost volby neucastnit se toho cirkusu celozivotniho zdravotniho pojisteni, aniz bych vedel, co za sve penize mohu dostat, a Vase kritika toho, jak se US system stara o duchodce, co se nakladu na leceni tyce. Proste kopete za jiny mancaft, aniz by se mi zdalo, ze mu nejde hlavne o nas penize. Svetova banka asi unese hodne.
29. 10. 2009 | 21:11

paco napsal(a):

Jenik:
Asi k tomu "leku" pristoupil Vas lekar stejne jako Vy - tedy sedl nekomu na lep a neoveril si o cem ze je rec. Rekneme, ze Vy "Computer Literate" jste mel ve vlastnim zajmu hledat a hledat. Nastroje ve stroji mate. . Kdo hleda, najde a neutraci za voloviny.
29. 10. 2009 | 21:15

pinus napsal(a):

"Porovnávat nastupování do autobusu s rozhodnutím, které mě může ohrozit na životě je opravdu de... Porovnávat nákup auta s rozhodnutí o operaci páteře může jen adolescent."

V Ceske republice (stejne jako kdekoliv jinde na svete) zemre v hromadne doprave ci pri havariich zpusobenych technickou zavadou mnohem vice lidi nez zamernym zanedbanim pece ve zdravotnictvi. Ano, operace patere je potencialne nebezpecnejsi nez nastoupeni do autobusu. Jenze jak vidime, take se pri operaci patere dava vetsi pozor. Ani ziskove orientovane nemocnice se nejakym zazracnym zpusobem systematicky nesnazi nechat sve pacienty umrit na operacnich stolech.

Vas sprej na usi me mrzi. Doufam, ze jste uz zmenil lekare a lekarnika.
29. 10. 2009 | 21:27

kolemjdoucí napsal(a):

pinus:

-- V Ceske republice (stejne jako kdekoliv jinde na svete) zemre v hromadne doprave ci pri havariich zpusobenych technickou zavadou mnohem vice lidi nez zamernym zanedbanim pece ve zdravotnictvi.

Pán je opravdu ekonom. Aby srovnání mělo smysl, musel byste porovnat kolik lidí a jak často jezdí hromadnou dopravou a kolik si jich nechává dělat operaci páteře. To jsou statistické základy...
-- "třeba zabíjením zákazníků v momentě, kdy vás začnou stát víc, než platí"
-- ... coz je empiricky potvrzeno kazdodennim pozorovanim zivota kolem nas. Clovek aby se bal neco koupit.

Jsem rád, že s empirickým potvrzením mého výroku souhlasíte, také si myslím, že pokrokovost amerického zdravotnictví v tomto směru je dostatečně známa.
29. 10. 2009 | 22:19

NL napsal(a):

Předpokládám, že nadstandard je to, na co si lidé doplácejí.

Z pojištění a státního rozpočtu na mou hlavu v roce 2006 bylo statisticky utraceno 1 282 PPP$. Z toho šlo 244 na úhradu farma produktů a platy zdravotníků veřejného sektoru 230. Na vše ostatní a tedy i standardní péči zbylo 808 dolarů.

A kolik po úradách za léky a zdravotníky připadá jinde?
Portugalsko 1470-251-631 = 588.
Řecko 1264-407-365 = 492.
Itálie 1909-253-675 = 981.
Dánsko 2650-157-1706 = 787.
Holandsko 2069-195-1216 = 658.

To je divný. Něco mi tu nehraje. Úplatky farma firem lékařům podle Stránského vysávají systém? Ale za farma produkty se u nás utratí dost málo. Vlastně míň než kdekoliv jinde. Asi farma firmy málo motivují. Ale z toho mála je dost hrazeno z poviného pojištění. Tedy ve srovnání s Holandském,Dánskem, Portugalskem a Itálií, ale za to asi zdravotníci odpovědnost nenesou. Na druhou stranu je to o dost méně než třeba ve Francii a Řecku. No, stejně je to nepodstatné když tak ušetříme na mzdách. Ale to jen tak plácám.

V ČR musí být standard mnohem vyšší než v Řecku, Portugalsku a Holandsku, stejný jako v Dánsku a nižší než v Itálii. Nebo pojištění musí hodně, ale hodně klesnout a pak se mužeme bavit o připojištění a doplatcích. Samozřejmě to vše až naverbujeme nějaké ty zdravotníky v tom Thajsku nebo kde vlastně.

Stejně mně vrtá hlavou kde se tak plýtvá a kdo to vlastně plýtvá?
29. 10. 2009 | 22:37

pinus napsal(a):

kolemjdouci:

Nevim, jestli jsem ekonom, ale ekonomicke mysleni se hodi kazdemu.

1. Muj vyrok byl o zdravotnictvi jako celku: "zamernym zanedbanim pece ve zdravotnictvi".

2. V Cesku je deset milionu uzivatelu zdravotnictvi a deset milionu uzivatelu hromadne dopravy. Muzeme se hadat o tom, jestli opravdu vsichni jezdi autobusem, ale to je detail. V podstate to plati.

3. Ano, jedna jizda autobusem je mene rizikova nez treba jedna operace.

4. Jenze to, jestli je ze spolecenskeho hlediska rizikovost v urcitem odvetvi zavazna, se nemeri rizikovosti za jedno pouziti, ale prave zohlednenim cetnosti uzivani.

5. Plati, ze za rok prumerneho uzivani hromadne dopravy je riziko umrti vyssi, nez riziko umrti zpusobenem zamernym zanedbanim pece za rok prumerneho uzivani zdravotnickeho systemu. Rizikovost za urcitou dobu uzivani je ekonomicky spravne (a zaroven jedine smysluplne porovnatelne) meritko.

6. Presto doprava funguje v rade smeru na principu volneho trhu (pokud se reguluje, tak to neni kvuli rizikovosti), zatimco ve zdravotnictvi nekteri zduvodnuji nutnost regulace prave rizikovosti. To nedava ekonomicky ani logicky smysl.

7. Toto neni argument ve prospech zruseni regulace. Mozna existuji jine duvody, proc zdravotnictvi regulovat (jak moc regulovat, to je tezka otazka). Muj cil je vysvetlit, ze argumentace rizikem smrti neni spravna. Pokud zastanci regulace argumentuji rizikem smrti, skodi sami sobe. Cilem totiz neni regulovat, ale hlavne regulovat spravne. Kdyz budete regulovat ze spatnych duvodu, povede to ke spatne regulaci, a moc si nepomuzete.

8. Jsem rad, ze diskutuji s vyznamnym odbornikem na problematiku americkeho zdravotnictvi.
30. 10. 2009 | 01:04

Skogen napsal(a):

Ach jo.. Rumcajs si stále cení auta jako svého zdraví a života. Rumcajs jaksi stále nepobral, že auťák lze vyměnit, zatímco škody na zdraví jsou často nevratné. Když je auto v poruše nepojízdné, člověk pokračuje třeba pěšky. Zdraví je vždy jedinečné, nesubstitutovatelné, nabývající subjektivně nevyčíslitelné hodnoty. Skrz zdraví lze zákazníky "vyšťavit" daleko efektivněji než na trhu automobilů. Srovnávání zdravotnictví se zbožním trhem je mylné a mystifikující.
30. 10. 2009 | 07:01

Skogen napsal(a):

Pinus, tržní principy nefungují v monopolech. Bez diskuze. Konkurenční prostředí na trhu potravin je nezměrně větší než může být v předpokládaném tržním zdravotnictví. Bez diskuze. Omezený trh se monopolu přibližuje, tady vždy hrozí riziko kartelu. Je to znát na trhu energií, kde v paritě kupní síly máme jednu z nejdražších. Narozdíl od vámi uvedeného triviálního příkladu z potravinářského sektoru, kde jste nakupujícím a rozhodujete se mezi množstvím substitutů, v komerčním zdravotnictví není substitut žádný a nakupujícím jsou pojišťovny - ony rozhodují, zda se stanete a také zůstanete jejich klientem, nikoliv vy. Navíc zrovna komerční systém je z principu populistický a funguje zčásti právě na základě populistického efektu, kdy láká na líbivé povrchnosti a skutečná efektivita dostává na frak.

Z interview paní Brixi pro mne vyplývá varování před nevybíravým nastolením stylu, kdy by zdravotnictví bylo vnímáno především jako sféra businessu s prvořadým úkolem vynášet zisk.
30. 10. 2009 | 08:26

Hana Brixi napsal(a):

Skogen - "varování před nevybíravým nastolením stylu, kdy by zdravotnictví bylo vnímáno především jako sféra businessu s prvořadým úkolem vynášet zisk" ... tak nějak. V černo-bílém pojetí světa to bohužel u některých diskutérů vyvolává extrémní ideologicé závěry.
30. 10. 2009 | 09:13

Rejpal napsal(a):

Díky autorce za podnětný článek. Paní Brixi zřejmě patří mezi chápající ekonomy, jichž je bohužel "pomálu".

Jejím protipólem je prototyp "takyekonoma" pan či paní "pinus". Ten či ta nemyslí hlavou se zdravým rozumem, nýbrž ciframi. Podle toho vypadají i jeho nebo její komentáře.
30. 10. 2009 | 09:48

kolemjdoucí napsal(a):

pinus:

Minule jsem to zapomněl napsat, ale pokud chcete srovnávat _záměrné_ zanedbaní péče ve zdravotnictví, tak leda se _záměrným_ zanedbáním kvality služby ve veřejné dopravě.

Docela rád bych viděl, odkud berete statistky úmrtí z důvodu zanedbání ve veřejné dopravě a ve zdravotnictví, máte nějaký odkaz? Mně ta čísla totiž vycházejí přesně opačně, než jak vy naznačujete. (Záměrnost můžete prozatím u obou ignorovat.)

Spousta naprostejch blbostí je vydávána za "ekonomicky spravne". Porovnávat rizikovost dvou jevů při ignorování jejich četnosti je prostě nesmysl.

Každej si tu najdeme to svý. Já si zase s potěšením nechám rozšířit obzory od kapacity na českou a celosvětovou problematiku hromadné dopravy a zdravotnictví.
30. 10. 2009 | 09:52

Skogen napsal(a):

Paní Brixi, ono to bezpochyby zamrzí, ale co naplat.. Soudě průběžně podle ohlasů máte za sebou velkou řadu příznivců, kteří oceňují Váš styl, formu i myšlenky. A lze je dle úrovně vcelku velmi snadno odlišit od těch zaujatých věrologů.
30. 10. 2009 | 10:41

xa napsal(a):

Ze začátku diskutující viděli jinak, ale článek autorky je velmi dobrý.
30. 10. 2009 | 11:27

Tomas B. napsal(a):

Musím říci, že mne překvapilo, že lidé nemají za všech okolností nárok na tu nejlepší možnou péči jaká existuje. Celé tuzemské zdravotnictví je totiž postaveno na iluzi, že ano. Tedy na iluzi, že je člověk léčen vždy a za všech okolností těmi nejnovějšími postupy a prostředky. V realitě tomu tak samozřejmě není, ale právě definice standardní a nadstandardní péče, která byla páteří zdravotnické reformy ministra Julínka, byla odmítnuta jak veřejností tak politiky zleva zprava. Zaveďte standardy, ale počítejte s tím, že já budu mít lepší zdravotní péči než vy (mám ji už teď, ale jaksi neoficiálně). Je na to naše společnost připravena? Já bych řekl že ne.
30. 10. 2009 | 11:48

franta napsal(a):

Je vidět, že zde hovoří zase jednou někdo, kdo má tušení, jak to v byznysu ve světě chodí a má zároveň lidské cítění. Což se nedá říct o týpcích Julínka, Cikrta, Topolánka a téhle neoliberální party, která je zfanatizovaná privatizací za každnou cenu bez ohledu na normálního člověka!! Když už si ráčíme uvědomit, že americký přístup: Bydlení, zdraví, vzdělání, hromadná doprava je ZBOŽÍ je holý nesmysl, co nefunguje!!!??
30. 10. 2009 | 12:42

Petr Havelka napsal(a):

Paní Brixi,

není co dodat. Diskuze pod blogem je místy úsměvná, jedna hruška plná obhájců trhu bez "přívlastků" a z druhé hrušky zase hulajdají o asociálním pohledu. Přitom na to jdete podle vodováhy :)

Z hrušky dolů
30. 10. 2009 | 12:54

Jedla napsal(a):

Děkuji editorům blogů aktuálně.cz za možnost číst tuto autorku. Opečovávejte si ji, ať Vám někam neuteče.
30. 10. 2009 | 12:59

Martin napsal(a):

Má to hlavu a patu? Má. Poskytuje řešení nejednoho problému českého zdravotnictví? Snad ano, dle mého laického pohledu. O kvalitě českého zdravotnictví nepochybuji, chybí pouze ty nadstandardy. Nejvíc oceňuji pasáž o disproporčním vztahu pacient/lékař. Přesně tak to je. I v případě, že pacient BUDE mít poskytnuty informace, NEMÁ kvalifikaci se správně rozhodnout o svém zdraví. Tak to je, každý omílač tržních principů musí nejprve toto zvrátit. Jinak je vážně porušeno ústavní právo snad v každé evropské zemi. (Nová země má jiné historické kořeny). Děkuji za tento příspěvek. Věřím, že ministryně Jurásková nalezne chvilku na jeho přečtení. Její plíživé prosazování julínkovštin mě hrubě vadí až uráží.
Úplný vrchol slabošství bývalých protagonistů je jejich přítomnost ve VZP, kdy se nechají vykrmovat z peněz lidí, které chtějí okrást. Ubožáci neschopní....
30. 10. 2009 | 13:09

stejskal napsal(a):

Jsme si toho vědomi, pane Jedlo. Velmi si považuji toho, že u nás má paní Brixi svůj blog.

Shodou okolností jsem měl tu čest se s autorku minulý pátek poprvé poznat osobně. Bylo mi velkou ctí a potěšením si s ní povídat (tímto jí zdravím a ještě jednou děkuji za milé setkání).

Přeji Vám i všem ostatním hezký nadcházející víkend.

Libor Stejskal
30. 10. 2009 | 13:31

Skogen napsal(a):

Tomasi B, dokážete si představit mít taxativně nadefinovanou péči? Definici standardu, která by nebyla povrchně obecná? Já ne. A nedokázal si ji představit ani Julínek, protože, pokud je mi známo, nikdy ji nikomu neukázal. Vše o co za Julínka šlo, byl technický přechod na řízenou péči. Standardy se měly řešit dodatečně vyhláškami. Jediná definice, která v té době spatřila světlo světa byla upravená definice zdravotní péče, kam přibylo, že zdravotní péče je poskytována za účelem zisku - tedy ani náhodou příslib nejmodernějších postupů a prostředků.

V praxi určuje standard a nadstandard komerční pojišťovna a to tak, že zastropuje náklady. Pane Tomasi, předloni jste měl komplikovanou zlomeninu hlezna, řešenou operativně fixací osteosyntetickým materiálem, takže letos vám bypass neuděláme.. Prodejte barák a budete mít nadstandard..

Na srovnání kvality zdravotní péče existují statistiky na základě kombinace kritérií. Vy sice máte nějaká zdání, ale ta s daty příliš kladně nekorelují. Co by za náš systém tam, kde jsou nadstandardy a řízená péče denní realitou, dali.
30. 10. 2009 | 14:41

Vojtěch Tlustý napsal(a):

to Hana Brixi: Dobrý den, rád bych se zeptal jesli je mezi vámi ekonomy více lidí jako Vy, kteří nevidí svět černobíle? Nebo viditelnost ekonomů-ideologů je způsobena jejich větší hlasitostí?

to Skogen: Bohužel, standard bude muset být nadefinován. A ne povrchně, naopak každá z tisícovek diagnóz bude muset mít svoje přesné řešení, které spadne do kategorie standardu. Dovolím si tvrdit, že pouze menšina diagnóz bude moci mít ve svém řešení nějaký nadstandard. To ale v pouze v případě, že by byla těsná regulace ve výdeji léčiv i pro nadstandard, jinak by opět z komerečního připojištění utíkaly penízky na předražené inefektivní léky.

Stanovení standardu a nadstandardu by mělo být vytvářeno na podkladě Evidence Based Medicine a podle ní vytvořených Guidelines, které by s určitou volností při aplikaci dovedly pokrýt naprostou většinu situací.
30. 10. 2009 | 15:33

pinus napsal(a):

Skogen: "Pinus, tržní principy nefungují v monopolech."

Vyborne! Konecne se nekam dostavame. Souhlasim s vami, ze trzni principy se v monopolech vymahaji obtizne (i kdyz to neni uplne nemozne, ale dejme tomu, ze je to casto dost tezke).

Takze konecne muzeme debatu presunout od nesmyslneho tematu "Regulace zdravotnictvi je dulezita kvuli rizikovosti zakroku." k tematu "Regulace zdravotnictvi je dulezita kvuli nachylnosti k monopolizaci." To konecne otvira radu zajimavych otazek: Ktera cast zdravotnickeho systemu ma sklony k monopolum? Proc? Jak to optimalne resit? Atd.

Mym cilem nebylo rict, ze zdravotnictvi nesmi byt regulovano (a to jsem zduraznil). Mym cilem bylo zbavit debatu nesmyslnych argumentu a presunout ji k argumentum dulezitym. Doufam, ze souhlasite s tim, ze to, co jste napsal, neni zadnym protiargumentem proti tomu, co jsem psal ja. Ve svem prispevku se snazite logickou zkratkou vydedukovat neco, co ja vubec netvrdim.
30. 10. 2009 | 16:27

hanabrixi napsal(a):

Pane Jedlo, nikam se nechystám utíkat. Je mi tady - také díky diskutérům jako Vy - dobře.

Pane Stejskale, já děkuji Vám za hezké posezení a popovídání u kávy minulý týden v Praze. Zdravím Vás už zase z Pekingu.

Pane Antoníne, na moudra chodím do odborné literatury. Zvláště mě zajímají empirická vyhodnocení fungování různých zdravotních systémů a dopadu různých zdravotních reforem. Tak jako Vy, toto "vědecké poznání" doplňuji informacemi ze zkušeností jednotlivých zdravotníků a pacientů.

Pane Havelko, moc děkuji za ty dvě hrušky a vodováhu!

Pane Tlustý, ekonomové bohužel mají k víře (která je často ideologicky zabarvená) blízko. Taková víra mnohým usnadňuje cestu k závěru a k popularitě. Ekonomii dokonce někteří přirovnávají ke kněžství, které bojuje proti heretikům / odlišným názorům, viz třeba Daniel Khaneman (psycholog, který v roce 2002 získal Nobelovu cenu ekonomie):
http://www.imf.org/external...
30. 10. 2009 | 16:30

Skogen napsal(a):

Pinus, nebylo by tedy vhodnější zaujmout konkrétní postoj než argumentovat neplatností antiteze, protože jste nic netvrdil?
30. 10. 2009 | 17:05

Skogen napsal(a):

Vojtěch Tlustý, nebylo by tedy efektivnější definovat těch několik málo případů spadajících do nadstandardu a standard vymezit negativně? Anebo jde právě o to zastropování nákladů?
30. 10. 2009 | 17:09

Martin napsal(a):

Nechápu proč je problém zavést standardy pro nemoci a jejich možné komplikace? Vysvětlí to někde se znalostí?
30. 10. 2009 | 17:18

Skogen napsal(a):

Řekl bych, že diagnózy nejsou vždy jednoznačné, průběh choroby je mnohdy atypický, medikace může podléhat kontraindikacím.. A pak.. Žlučník lze sice operovat chirurgickým řezem a nadstandardně laparoskopicky, ale stejně se domnívám, že samotné výkony by takto děleny být neměly.
30. 10. 2009 | 17:46

Vojtěch Tlustý napsal(a):

to Skogen: Bohužel nebude to zas až tak málo případů, stále jich budou tisíce, nevím jestli jsem před tím trochu nepodcenil počty:) Zastropovat náklady asi ano, ale jen v rámci diagnózy, a jenom tak aby zastropování nepoškodilo pacienta. Nelze smíchat jablka s hruškami.

Dám příklad. Člověku, který by např.potřeboval transpalntaci kostní dřeně, nemůžeme přeci říct, že má zaplacený jenom 1 pokus. Zachránit ho může třebas až druhý nebo třetí. Někde ten strop nelze ani určit. Takové drobnosti například nedovede laik zhodnotit, natož aby se dovedl pojistit nebo připojistit na všechny eventuality v nadstandardu. Proto by bylo dobré přesně vymezit standard a nadstandard, aby laik mohl učinit alespoň trochu informované rozhodnutí

Podle mého názoru by z rozhodovacího procesu měla být vyloučena valná většina infaustních onemocnění, aby nám tu neumírali lidé na těžké ale léčitelné choroby jako v USA. To neznamená neurčit co je postup standartní a co nadstandartní. Mohou se rozlišit dva postupy, ale neměly by mít příliš velký vliv na prognózu pacienta. Mohlo by jít o různý komfort. Např.lék, který má nežádoucí účinky oproti léku bez nežádoucích účinků.

Co dnes vysloveně chybí a co je v závěru článku paní Brixi, je důraz na osobní zodpovědnost a prevenci. Příklad:člověk, který nedodržuje léčebný režim by měl být tvrdě penalizován(např. u diabetiků, alkoholiků apod.) a součást nadstandardu by mohlo být pojištění proti penalizaci za nedodržování režimu.
30. 10. 2009 | 18:05

Vojtěch Tlustý napsal(a):

to Martin: nemám sice moc znalostí, ale je to pouze kvůli tlaku lobby, nic víc. Je možné, že se taky nikomu nechce do mravenčí práce. Asi není nikdo ve vedení s dostatečnou organizační schopností.
30. 10. 2009 | 18:09

simyr napsal(a):

Pro Rumcajse a podobně smýšlející- musím s Vámi souhlasit, paní/slečna?/ Brixi se mýlí ve většině svých závěrů i argumentů, rozpitvávat jednotlivosti nemá smysl. Já jsem se spíše podivil, že někdo s takovými názory může někde někomu radit- /s výjimkou možná Somálsko apod./ Ale už jsem na to asi kápl. Paní Brixi dělá váženého a uznávaného poradce, aby se obecně vědělo, co se dělat NEMÁ. Prostě si ji pozvou, vypracuje projekt, a všichni vědí, co se nemá dělat,jakou cestou nejít.
P.S. nemám nic proti Somálcům, naopak.
30. 10. 2009 | 21:32

xy napsal(a):

Pani nezna vubec Ceske zdravoitnictvi!!!! Mam zname a pribuzne ktere si stezuji ze plati 600KC za blombu u zubare a ty ale nedrzi dobre. Po jedne navsteve jak zubarka stahovala ze zubu obrucku tak povytahla i blombu.Pacientka ji upozornila ze ted je blomba povytazena a pri zkousnuti vycniva a uhodi do zubu proti blombe. Zubarka neuznala upozorneni. Dalsi dve navstevy ji pacientka upozornila ze ze zubu tece krev i hnis.Pokazde to lekar ignoroval.Pani chtela opravit zuby a pouzit nezavadne blomby ze chce mit dite!!!
Jeste predtim mela rok prujem a jina lekarka ji nedala vysetrit stolici.Kdyz konecne dorazila k jinemu lekari tak ji rekl"Jak to mate tak dlouho jste nakazena ale uz to nebudeme vysetrovat.To z Vas uz vyleze." Vyslo to za dalsiho pul roku.Pacientka to bere jako ponizeni od lekaru a take si uvedomila ze kdyz si neumi zajistit zakladni lekarskou peci, jak to bude u jejiho ditete. Nejspis nenajde lekare ani pro sve dite.Rozhodla se radeji nemit deti protoze nevi co by delala kdyby ji ho lekari neosetrily. Jen se sokovane ptame co se deje s lekari?????

PROC PANI DOKTORI POVYSILI LECENI NA "PRACOVNI UKON ZA UCELEM CO NEJVETSIHO ZISKU" ! ! ! ! !
TOHLE JE SKVELE POVOLANI!!! JAK krici lekari ze chteji vetsi plat (aspon 200 000KC a pritom nemaji zadnou zodpovednost vuci pacientovi i kdyz ho zmrzaci!!!
Jak vysvetlit rodine ze manzel s uzavrenou zlomeninou na ruce po operaci dostal sepci krve (otravu). Propustili ho domu za 7dni a pritom od operace nejedl,nepil,nechodil a mel silene bolesti v rane.Nikdo se nepozastavil nad tim ze trpi a cele noci nespi.Jiny pacient se stejnou zlomeninou sel domu az o 6dni pozdeji. Za 2dny ho odvezla sanitka s halucinacemi a zvysenou teplotou do nemocnice,zda rana nehnisa a pak ho privezli zpet domu. Na dalsi den uz omdleval,teploty 40,narikal bolesti , tak se volal primo i lekar a zadali odvoz a vysetreni v nemocnici.
Pacient nakonec skoncil na JIPCE na pristrojich a hadickach.Nebyl schopen jist ani chodit.
Dalsi sok: Jak prisel do nemocnice s tou zlomeninou tak ho sestricka nechala cekat po rentgenu 3hodiny v cekarne.Bylo mu spatne protoze je kardiak a i kdyz manzelka 3x prosila o prednostni vysetreni sestra to odmitla.
Pacient ma pres 70 let takze lekari na duchodce velice moc KAŠLOU. JSOU UZ PREDEM ODEPSANI A JEDNA SE SNEMI JAK S ODPA.DEM SPOLECNOSTI.
A operace byla provedena v 17.20hod, pritom tam pacient byl uz kolem 9hod.dopoledne.40let nebyl u lekare az loni se srdcem,presto nema narok na kvalitni lekarskou peci a slusne lidske zachazeni.
Problemy nejsou kvuli penezum ale kvuli nadrazenemu a povysenemu chovani sester i lekaru.Oni si mysli ze jsou neco nad-lidskeho a meli by mit abnormalni vyhody.Pritom jini lide maji velkou zodpovednost a platy po 14letech jako ucetni 11 000 hrubeho
30. 10. 2009 | 21:46

ventos napsal(a):

to Rumcajs a další
přirovnání ke koupi auta silně kulhá, i kedyž autům nerozumím, můžu si leccos zjistit, udělat si zkušební jízdu při které mi nejde o život když nejsem úplně na hlavu, ale hlavně mám nabídku v tržním prostředí, záruční doby a další ochranu jako spotřebitel

to zubaři:
ti jediní v tom mají jakž takž normální systém s definovanými standarty a jasnými platbami za nadstandarty

standarty a nadstandarty jsou problém do kterého se nikomu nechce - bzvlášť mnisterstvu ne, asi nejjednodušší by bylo něco jako vydat jednoduchou vyhlášku, že kdo nemá definované standarty, nesmí vybírat za nadstandart, musel by to pak někdo uděla (jednotlivé nemocnice, profesní komory ...)

pokud by byl definován standart, museli by se přinutit k činnosti revizní lékaři pojišťoven a k tomu jako protiváha asi nějaký fond právní pomoci pacientům, protože hamižné spolčení nemocnic a pojištoven se musí vyvážit žalobama za zpackanou péči
31. 10. 2009 | 00:10

Skogen napsal(a):

Pro Vojtěch Tlustý, souhlasím s Vámi. Zejména s důrazem na prevenci (taktéž téma paní Brixi). Jen v potřebě taxativní definice standardů léčby jednotlivých chorob Vám zcela nerozumím. Pochopil jsem, že Vám jde o efektivitu v medicínském významu, nikoliv především v ekonomickém. To je v souladu s předmětem zdravotnictví. Proč namísto standardizace, na jejíž plnění by musela dohlížet odborná autorita, nemůže plnit účel srovnání statistických dat? Jestliže by anonymní sběr úspěšnosti léčby na základě diagnóz jak v ordinacích, tak v nemocničních zařízeních, umožnil srovnání, byly by na výstupu data, která by vypovídala o kvalitě péče. Srovnávány by mohly být koeficienty diagnóza/výsledek léčby, aby výsledná data nebyla zkreslena absolutními hodnotami, lišícími se dle toho kterého zdravotnického zařízení. Získaný přepočet úspěšnosti by byl vztažen k průměru i k teoretickému ideálu, data by zpracovával státní úřad na základě známé metodiky a údaje v praktickém rozsahu by byly zveřejňovány...

Výhody? Kontinuální vyhodnocování úspěšnosti léčby nezávislé na příležitostných kontrolách standardů. Orientace na cíl procesu - vyléčení - namísto dohledu na standard. Implicitní motivace k efektivní léčbě. Laik dostává srozumitelné informace, na jejichž základě je schopen relevantních rozhodnutí. Ekonomické faktory je možné zcela vynechat, protože jsou odděleny od hodnocení a jsou záležitostí samotných zdravotnických subjektů, za takových okolností může vzhledem k předmětu zdravotnictví (efektivní léčbě - vyléčení) fungovat trh.

Nevýhody: určitá technická náročnost. Nějaký čas k vyladění systému.

Jsem však přesvědčen, že by se jednalo o systémové řešení v usměrnění kvality zdravotní péče, při zachování liberalismu prostředí, na základě racionální informovanosti veřejnosti, s důrazem na cíl léčby.

Omlouvám se za rozsah :)
31. 10. 2009 | 08:44

NL napsal(a):

Nejsem doktor a ničemu nerozumím. Ale jsem ten klient a tak tady uvedu nějaký příklad možná blby, ale snad bude pochopeno na co narážím.

Dostanu infarkt nebo co a je potřeba stent. Konkurence nekonkurence v našem kraji budu převezen do jedné nejmenované nemocnice a tam mi ho dají. Možnost volby nemám. Pojišťovna si vyjede, že tahle nemocnice není až tak úspěšná a bude téhle nemocnici dávat méně peněz. A co z toho budu mít já. Zbyde více peněz na už tak lepší nemocnice v jiných krajích a ta naše bude upadat. Kde je pro mne jaká výhoda? To že nemocnice bude dostávat méně peněz ji bude jako motivovat ke zlepšení? A to jako proč a za co?
31. 10. 2009 | 09:35

David napsal(a):

Informace – novinky.cz

Lékaři bojují o pacienty i za hranicí zákona a na jejich úkor

Nekalé praktiky při získávání klientů používají nejen zdravotní pojišťovny, ale i najatí lidé a agentury, kteří pracují pro soukromé lékaře nebo zdravotnické společnosti. Ti pod sliby různých výhod přesvědčují občany, aby změnili svého praktického lékaře nebo lékaře pro děti a dorost a přešli k jinému lékaři či zdravotnické firmě. Ten, kdo tak učiní, ale často naletí. A návrat k původnímu lékaři už pak většinou není možný.

Dnes 6:04 11.7.2009

„Naletěla jsem na slib delších ordinačních hodin a na prohlídky bez regulačních poplatků. Nic z toho ale nebyla pravda. Když jsem se po několika měsících chtěla vrátit ke svému praktickému doktorovi, měl už plno a nevzal mě,“ říká 45letá paní Anna P. z Prahy. Teď hledá praktického lékaře a pomáhá jí v tom i její zdravotní pojišťovna.

Že jsou praktiky náborářů skutečně nevybíravé, agresivní a protizákonné, poznal sám na sobě i pan Josef M., rovněž z Prahy. Ten je ale právník. „Zjistil jsem, že jsem byl přeregistrován k jinému lékaři bez mého vědomí, dokonce dvakrát za sebou a z toho jednou za svého pobytu v New Yorku,“ sdělil Právu.

Zjistil jsem, že jsem byl přeregistrován k jinému lékaři bez mého vědomí, dokonce dvakrát za sebou a z toho jednou za svého pobytu v New Yorku.Josef M. z Prahy, jeden z klamaných pacientů

Pan Josef se ale nedal. Navštívil novou lékařku a chtěl vidět registrační lístek se svým podpisem. Samozřejmě že mu žádný nepředložila. „Odůvodňovala to neustále tím, že jsem se před roky registroval a když se prováděla kontrola karet pacientů a pacient už dlouho nebyl na kontrole, znovu mne zaregistrovala,“ říká pan Josef. Podle jeho slov lékařka nejméně čtyřikrát porušila zákon, a to už vůbec nemluví o majetkovém prospěchu.

Kapitační platba

Za nekalými praktikami je boj o peníze. Praktičtí lékaři jsou převážně placeni takzvanou kapitační platbou. Podle ní dostávají za každého klienta, kterého mají v kartotéce, od jeho zdravotní pojišťovny pravidelně měsíční částky, nyní v průměru 55 korun, a to bez ohledu, zda pacienta vůbec vidí.
Pacient nemusí k praktikovi léta chodit, ale ten na něj bere každý měsíc uvedenou částku. A obchodní společnosti, které praktické lékaře zaměstnávají, dávají praktikům jen fixní plat, ale inkasují peníze z kapitační platby za registrované pacienty.

Komora varuje: Přeregistraci zvážit

„Varujeme před změnou praktického lékaře po agresivní náborové kampani najatých jednotlivců a agentur,“ říká prezident komory Milan Kubek.

„Bude-li se pacient chtít vrátit ke svému původnímu lékaři, ten není povinen ho vzít zpět do své evidence, pokud mezitím bude kapacita jeho zdravotnického zařízení naplněna,“ tvrdí Kubek. „Navíc originál vaší zdravotnické dokumentace vám při změně registrujícího lékaře dosavadní registrující lékař vydat nemůže. Pro potřebu nového registrujícího lékaře vydá na jeho žádost jen výpis potřebný pro návaznost zdravotní péče. Když budete chtít celou dokumentaci, dostanete kopii, kterou zaplatíte, do 30 dnů,“ tvrdí Kubek.

Boj o klienta je tedy často plný lživých slibů a podvodů. Každý pacient by měl dávat pozor na náboráře a nedělat ukvapená rozhodnutí. Když má pochybnost, pak se ihned obrátit na svou pojišťovnu nebo praktického lékaře o radu a pomoc.

Václav Pergl, Právo
31. 10. 2009 | 10:04

M. napsal(a):

Paní Brixi to vystihla naprosto přesně. Není co dodat.
31. 10. 2009 | 10:50

Vojtěch Tlustý napsal(a):

to Skogen: já s Vámi taky souhlasím, s tím, že mi nerozumíte, tak to nemusí být chyba na Vaši straně:)

Medicínská efektivita jde ruku v ruce s ekonomickou efektivitou. Při stanovení standardu - co, kdy a jak hradit, by mohlo dojít ke snížení mrhání prostředky. Ten postup který popisujete Vy, by měl fungovat v kombinaci se stanovením standardů. Sběr dat o úspešnosti nespecifikuje standardy, pouze dá pacientovi a pojišťovně informace o kvalitě péče, jak jste už říkal. Neřeší ale otázku, jestli je péče adekvátní a jestli je potřeba, aby byla hrazena nebo doplácena pacientem. Asi jsme se úplně nepochopili, co myslíme tím standardem. Ten by dle mého názoru měl být určen nejvhodnějším a nejekonomičtějším postupem, který je vytvořen na vědeckém podkladě Evidence Based Medicine a ne na základě u nás posbíraných aktuálních dat. A ano, na standardy by musela dohlížet odborná autorita. A jejich plnění by bylo možné hodnotit na základě sběru dat, jak jste jej popsal Vy.

Nedovedu si představit technickou náročnost, ale jestli má být v oblasti zdravotnictví někdy pořádek, tak nějaký systém bude muset být zavéden navzdory technické a byrokratické náročnosti.
31. 10. 2009 | 10:53

Vojtěch Tlustý napsal(a):

to Simyr: Tak paní Brixi jste už ponížil v emoční rovině, tak se nebojte vzít nějakou jednotlivost a ponižte jí také v rovině odborné a argumentační. Jsem na Váš výkon zvědav.
31. 10. 2009 | 10:56

mlíko napsal(a):

No to je zase odborníků na všechno :-))) Většina z vás nesvedla nic jiného než žvatlat u PC a ještě k tomu kraviny. Proto bych prosil nenapadat autorku. Tento článek a vůbec tento blog je psán velmi realisticky jak se věci mají. Zaslepenci ODS budou žvanit o trhu kdekoliv a za každou cenu a zaslepenci KSČ a ČSSD zase budou pro naprostou regulaci. Evidentně není ani jedna cesta správná ale správná je ta někde mezi. Jak píše autorka zdravotnictví musí být regulované ale s některými tržními principy. Protože oba extrémy ODS vs ČSSD nedělají dobrotu a příkladů je mnoho. Nemusíme opakovat chyby jiných.
31. 10. 2009 | 22:14

Alert.B napsal(a):

Vážená autorko,
sice si dáváte s analýzama spoustu práce, ale zdá se mě, že neuvažujete v celé té složité rovnici jeden faktor.
Jako bývalý lékař českého zdravotnictví Vám mohu říci, že mnoho lékařů a sester nechce už mít se zdravotnictvím nic společného. Raději odcházejí mimo obor, než pracovat v naprosto hororových podmínkách českých nemocnic. Moje kolegyně, která je pediatrička (přitom pediatrů je zoufalý nedostatek) pracuje raději v knihovně. Sice tam má méně peněz, ale vypůjčovatelé jí určitě nevyhrožují každý týden soudem jako rodiče dětí.
04. 11. 2009 | 18:36

emigrant napsal(a):

Tak, a ted treba tu o Snehurce :)
05. 11. 2009 | 09:47

DDD napsal(a):

Některé příspěvky vážně stojí za to. K samotnému článku.. to že ve zdravotnictví není možná onkurence prostřednictvím ceny a mělo by jít o konkurenci v kvalitě, že žádný stát nemá prostředky na úhradu veškeré péče a že poptávka je generovaná nabídkou, to by měl někdo vysvětlit pánům Rathovi a Paroubkovi, jinak je to všeobecně známo. Co mě zaujalo je přesvědčení autorky, že "Semaškovy" zdravotnické systémy vedou k akcentu na prevenci. Už en ze samotného vývoj zdravotního stavu obyvatelstva je vidět, že to s úspěchy socalistickéhozřízenína poli prevnce nebyla taková sláva. Tento mýtus asi vznikl tak, že totalitní splečnost umožňovala prosadit (direktivně), některá opatření, která se v demokratické společnosti, kde nebylo možno občanům přikazovat co mají dělat, prosazovala obtížněji. Velké nadšení pak v oblasti prvence vyvolávalo i na mezinárodním poli, jak mají totalitní zemně skvěle zvládnuté očkování, pročkovanost byla díky typu společnosti výrazně vyšší než na západě. Coale otatní oblasti prevence, výživa, výchova k pohybové aktivitě... to nebyla žádná sláva,vidět je to třeba na úmrtnosti na ichs.
05. 11. 2009 | 11:09

DDD napsal(a):

Skogen: je pěkné, že jste někde četl o DRG, nebo něčem podobném, na první pohled to vypadá slibně, ale není to žádný všelék. Mohl bych psát několik hodin proč, ale jen tak pro inspiraci pouvažujte o následujícím. Různé nemocnice mají různou průměrno závažnost případů (case mix). Pokud je statisticky srovnáte, vyjde lépe ta méně specializovaná. Kvalita nemá jen dimenzi úpěšnosti, nebo nákladovosti, má i jiné dimenze, jako je dostupnost. Jakmile začnete užívat DRG pro jiný účel než anonymní statistiku, zčnou složky systémudta falšovat. Zejména pokud je užit k financování. Každý chce především vydělat.
05. 11. 2009 | 11:17

cosycenctral1 napsal(a):

06. 11. 2009 | 05:21

David - 1.část napsal(a):

HN.IHNED.CZ 6. 11. 2009 00:00 (aktualizováno: 6. 11. 2009 04:03)

Zdravotnictví

Zach už sebral pojišťovnám přes 47 tisíc lidí

Pojišťovna Média rozjela kampaň, ve které dealeři slibovali nepravdivé věci. Proto zrušila smlouvy s externími firmami. Bude si dělat nábor sama.

Zdravotní pojišťovna Média, kterou ovládá spolumajitel Primy Ivan Zach, rozjela v minulých týdnech nejtvrdší a nejspornější náborovou kampaň v historii českého zdravotnictví. A výsledek se dostavil: během necelých osmi měsíců náboru už má Zachova pojišťovna přes 47 tisíc pojištěnců. Což se žádné nové zdravotní pojišťovně ještě nepovedlo.

Jen pro srovnání: třinecký miliardář Tomáš Chrenek, který před rokem rozjížděl pojišťovnu Agel, potřeboval na stejný počet "přetáhnutých" klientů o měsíc více.

Výhody i podvody

Překvapivě vysoký počet nabraných pojištěnců má dva důvody: pojišťovna Média nastartovala už na začátku dubna přes najaté firmy agresivní kampaň, ve které desítky lidí na ulicích a v obchodních centrech lákaly dospělé na to, že jim pojišťovna dá 4900 korun na očkování a na jinak nehrazené preventivní prohlídky.

Dětem pak pojišťovna slibovala na očkování a prevenci nevídaných 9200 korun. Každý, kdo podepsal přestup k nové pojišťovně, navíc dostal šek na 500 korun.

Jenže tyhle "normální" verbovací praktiky doprovázely i lži a podvody najatých dealerů, kteří pro pojišťovnu Média nábor dělali. Najatí "obchodní zástupci" například lidem tvrdili, že pojišťovna má uzavřené smlouvy s většinou lékařů. Což není pravda, protože pojišťovna Média má smlouvy jen se sedmi tisíci ze zhruba 20 tisíc českých ordinací a nemocnic.

Třeba na Olomoucku pak někteří dealeři podvodně vyplňovali žádosti o přestup k pojišťovně místo lidí, které oslovili na ulici. VZP už proto na dealery pojišťovny Média podala dvě trestní oznámení.

Zachova pojišťovna připouští, že jí najaté firmy nabíraly lidi neeticky. Rozhodla se proto, že všem externím firmám, které pro ni nábor zajišťovaly, ke konci října vypoví smlouvy. "Externí firmy porušily etický kodex, který přijal Svaz zdravotních pojišťoven, a proto jsme se všemi ke konci října ukončili spolupráci," řekl ředitel pojišťovny Petr Malý.

Největším problémem nové pojišťovny je, že s ní spousta lékařů nechce uzavřít smlouvy. Její noví pojištěnci pak přijdou ke svému doktorovi a ten jim velmi často řekne, že už je prostě po změně pojišťovny neošetří. Na což má lékař - pokud není pacient ve velmi vážném stavu - úplné právo. "Já sám jsem lékař a nikdy bych si ve své praxi nedovolil odmítnout pacienta jen kvůli tomu, že změnil pojišťovnu. Pokud to tak někteří lékaři dělají, tak chtějí buď poškodit pacienty, nebo naši pojišťovnu," zlobí se Petr Malý.

Peněz na nábor máme dost

Doktoři se ale hájí: Podepisovat smlouvu s novou pojišťovnou kvůli čtyřem nebo pěti pacientům se nám nevyplatí. "Například já mám smlouvu se čtyřmi pojišťovnami, které mají v Praze nejvíc pojištěnců, a stačí mi to. Podepisovat smlouvu s novou pojišťovnou kvůli několika málo pacientům mi za tu administrativu spojenou s vykazováním zdravotní péče nestojí," vysvětluje soukromý internista a prezident lékařské komory Milan Kubek.
06. 11. 2009 | 08:00

David - 2.část napsal(a):

Zachova pojišťovna bude i bez externích firem v náboru dál. Nejdéle do dvou let musí získat dalších 53 tisíc klientů. Jinak jí hrozí, že přijde o licenci. Peněz na další nábor má ale Ivan Zach dost. Až do teď investoval do náboru skoro čtvrt miliardy. A zhruba stejnou částku chce dát do pojišťovny i příští rok.

Jak dopadly poslední pokusy založit a rozjet zdravotní pojišťovnu

Ivan Zach

GES Medical Care, který ovládá Ivan Zach, dostal licenci na pojišťovnu letos v únoru. Během března rozjel agresivní nábor, díky kterému už má v pojišťovně přes 47 tisíc lidí. Do lákání nových pojištěnců chce dát ještě čtvrt miliardy. Manažeři pojišťovny spočítali, že až naberou 170 tisíc lidí, tak na ni Zach přestane doplácet.

Tomáš Chrenek

Získal licenci na provozování pojišťovny v prosinci 2007. Loni nabral do pojišťovny Agel přes 50 tisíc klientů a letos ji sloučil s Hutnickou zaměstnaneckou pojišťovnou. Ta se 1. října sloučila s Českou národní zdravotní pojišťovnou, takže Chrenek teď ovládá třetí největší pojišťovnu v Česku.

Petr Kellner a Marek Čmejla

Česká pojišťovna, kterou spoluvlastní Petr Kellner, a Appian Group, kterou spoluovládá Marek Čmejla, žádaly o licenci na pojišťovnu spolu s GES Medical Care v srpnu 2007. Kellner vzdal boj o pojišťovnu kvůli krizi, která ubrala ze zdravotnictví miliardy. Čmejla zase stopl svou žádost kvůli konci Julínkovy reformy.

Muž v pozadí

Ivan Zach (vpravo) se v posledních letech nenechává fotografovat. Na snímku z března 2000 je s bývalým předsedou Unie svobody Karlem Kühnlem v diskusním pořadu ČT. Ani včera Zach mezi novináře nepřišel, přestože jeho firma pořádala tiskovou konferenci.

Foto: ČTK

Autor/ři: Petr Vašek

http://www.ihned.cz/autori
06. 11. 2009 | 08:00

Helena napsal(a):

Podle mého názoru je v mnoha příspěvcích velmi dobrý popis či analýza toho nedobrého v českém zdravotnictví. Já sama vidím jako velký problém nevyváženou preferenci ambulantního sektoru, který si velmi dobře žije na úkor nemocnic. Nemocniční sektor (jako celek)funguje již na pokraji svých možností a v podstatě dnes vedle nemocniční péče supluje bývalou LSPP (tzv. pohotovosti). V ambulantní sféře si řada lékařů dělá více-méně co chce, a to za relativně velké peníze od zdravotních pojišťoven. K tomu se musí ještě připočítat nezanedbatelné příspěvky od pacientů samotných. Mnozí (ne všichni) ambulantní lékaři zkracují ordinační dobu, zavádějí různé systémy objednávek, které jsou pro pacienty překážkou; někteří vybírají vedle regulačních poplatků navíc "sponzorské" nebo registrační příspěvky, které jsou na hraně zákona. Celkem vzato, privátní lékaři jsou "za vodou" a někteří podle mně již ztratili soudnost a pocit odpovědnosti k veřejnosti. Omlouvám se všem, pro které to neplatí!
Pojišťovny efektivně nekontrolují jak je zajištěna dostupnost péče,mají svou vlastní a většinou velmi netransparentní kontraktační politiku - a vše tak nějak plyne.
Mohlo by to být i jinak: V podobném systému v Německu existují Spolky pokladenských lékařů a pro lékaře, poskytující péči v rámci veřejného zdravotního pojištění, platí povinné členství. Spolky ze zákona garantují kvalitu a dostupnost zdravotnických služeb v rozsahu své působnosti. V praxi to znamená, že amb. lékaři slouží pohotovosti a vůbec dělají vše, co je potřeba, aby systém fungoval. Garantuje to vedení Spolků. Je to logické, de-facto se nejedná o soukromý sektor v právem slova smyslu. Lékaři sice pracují ve svých soukromých ordinacích, nicméně příjmy mají z veřejných zdrojů a musí pro to akceptovat dané podmínky. Pokud se to někomu nelíbí, může fungovat jako zcela privátní lékař, bez kontraktu se zdravotními pojišťovnami a mimo tuto síť. Pokladenští lékaři také povolují vstup do sítě, hlídají si, aby jich nebylo příliš, protože by to znamenalo snížení příjmů. O tomto modelu se u nás již dříve diskutovalo a byly snahy něco podobného zavést. Nepovedlo se. A tak je , ambulantní sektor dlouhodobě a jednoznačně ve výhodě a toto přetrvává od 90. let. Tehdy byla podpora soukromého sektoru oficiální strategií zdravotnické reformy, protože se věřilo, že soukromý sektor přinese větší efektivitu, vše pak bude fungovat mnohem lépe, lékaři budou bohatí a pacienti spokojeni. Zbohatnout se však podařilo především ambulantním lékařům. Zdá se, že i pacienti jsou čím dál více frustrovaní.

Nicméně, nerovnováha v odměňování mezi ambulantním a nemocničním sektorem již ochromuje fungování našeho zdravotnictví, jeho kvalitu i výkonnost. Lékaři v nemocnicnicích si vylepšují příjmy úvazky v soukromém sektoru, v nemocnicích pak chybí, je tam často chaos a musí se příliš improvizovat. Řadoví lékaři jsou přepracovaní, naštvaní, nepřátelští k pacientům a někdy i k sobě navzájem a i k sestrám. Navíc je všeobecně známo, že manažerské platy v nemocnicích jsou neúměrně velké ve srovnání s platy těch, kteří to musí "oddřít". K tomu dlouhodobý nedostatek sester, které rovněž nechtějí pracovat za stávajících podmínek a za současné platy. "Nedostatkové" a arogantní sestry patří bohužel v mnoha nemocnicích k našemu "zlatému standardu". Dlohodobě je to neudržitelné.

Vše má dopad na postgraduální vzdělávání, které navíc prochází řadu let příliš komplikovanou reformou. Kvalita budoucích specialistů je nejasná, pesimisté jsou přesvědčeni, že bude hůř.
06. 11. 2009 | 14:32

zákazník napsal(a):

Helena:
Konečně někdo kdo říká pravdu.
06. 11. 2009 | 17:58

top4shoes napsal(a):

08. 11. 2009 | 16:46

cosycenctral1 napsal(a):

Thanks!Be happy to recommend: discount uggs online store http://www.cosycentral.com cheap puma shoes online store http://www.pumaforever.com
09. 11. 2009 | 01:06

Replica Watches napsal(a):

048Our website have many goods,<A href="http://www.newstylerolex.com/" title="Cheap Brand Name Watches">Rolex</A> -
<A href="http://www.newstylerolex.com/" title="Replica Rolex">Replica Rolex</A> -
<A href="http://www.newstylerolex.com/" title="Brand Name Watches">Replica Watches</A> -
<A href="http://www.newstylerolex.com/" title="Brand Name Watches">Rolex Watches</A> -
<A href="http://www.sunglassvip.net" title="Welcome to our Replica Watches website">Replica rolex</A> -
<A href="http://www.sunglassvip.net" title="high quality timepieces">Rolex</A> -
<A href="http://www.2g-3g.com" title="high quality timepieces">Rolex</A>
<A href="http://www.watches-life.com" title="cheap price">Rolex</A>
<A href="http://www.watches-life.com" title="cheap price">Replica Rolex</A>
<A href="http://www.rolex-hot.com" title="cheaper price">Rolex</A>
<A href="http://www.rolex-hot.com" title="cheaper price">Replica Rolex</A>
<A href="http://www.vertuexclusivesh..." title="cheaper vertu">Vertu</A>
<A href="http://www.vertuexclusivesh..." title="cheaper Replica vertu">Vertu Replica</A>,
<A href="http://www.e-lv.net" title="Replica handbags">Replica handbags</A>,
<A href="http://www.enjoy-watches.com/" title="high quality watches">Rolex</A>,
<A href="http://www.enjoy-watches.com/" title="Brand Name Watches">Replica Watches</A>,
<A href="http://www.iphonebatteries...." title="Batteries,Phone Batteries">Phone Batteries</A>,
<A href="http://www.lrolex.com/">Rolex</A>,
<A href="http://www.newstylerolex.com/">Omega</A>,I belive that you will like them !048
09. 11. 2009 | 07:35

louis vuitton handbags napsal(a):

To plánovači akcí ani nedovedou vymyslet slogany týkajících se íránských problémů a tak náhražkově protestují proti zemi nedostatečně poslouchající Bílý dům
14. 11. 2009 | 05:50

replica rolex watches napsal(a):

i kedyž autům nerozumím, můžu si leccos zjistit, udělat si zkušební jízdu při které mi nejde o život když nejsem úplně na hlavu..
14. 11. 2009 | 05:51

neovce napsal(a):

s erudicí a hlavně hlubokým pochopením pravého stavu věcí. Je to přesně tak, podepsal bych každou větu.
14. 11. 2009 | 05:52

Yva napsal(a):

Pozorovatel:"Zdravotni pece v USA neni dokonala, ale o zdravotnictvi v CR se neda ani mluvit. Sama v USA ziji a porodila jsem tu v nemocnici dite a za zadnou cenu bych tu zkusenost nemenila za porod v ceske nemocnici i kdybych ho mela "zadarmo"."
Zvláštní - respektuji Váš názor, nicméně - vysvětlete mi, prosím, proč tolik cizinců (žijících např. v USA - a movitých!) má zájem o řešení svého zdravotního problému či právě o porod u nás? Je to skutečnost, kterou znám z praxe.
b) Pozorovatel:
"Mimochodem zadarmo to neni a ja bych si dnes v CR zdravotni pojisteni dovolit ani nemohla, nebot bych musela doplacet za x let nazpatek, co jsem nebyla pojistena a to je dost blby zakon a mel by se zmenit."
Nyní drobnost - možná by se tento "blbý" zákon skutečně změnit mohl, ale Vám to snad může být jedno. Pokud rozumím, o využívání našich zdravotnických služeb nemáte zájem :-)
28. 11. 2009 | 18:39

Yva napsal(a):

Dovolím si vyjádřit svůj názor - možná špatný a možná také pro svou chybovost podlehne v palbě kritických argumentů. Proč ne?
Zdá se (mi), že debaty se pohybují ve dvou rovinách: zdravotnictví jako součást trhu a zdravotnictví mimo něj. Velkou bolestí je nedostatek financí a dostupnost léčebné péče v určité (netroufám si ji definovat jako standardní nebo nadstandardní) kvalitě na určitém místě za určitých podmínek. Z čeho je celý systém financován? Část z kapes obyvatelstva pravidelně odvádějícího část svých příjmů za tímto účelem a část je dotována státem. Je to tak, paní Brixi? Pak prosím o vysvětlení jednoho: může být obor tak specifický výdělečný? Pokud ano, jak? A z čeho plyne tak veliký zájem o "podnikání" v této oblasti? A věřím, že rozumíte, kam mířím.
28. 11. 2009 | 20:02

otto vánoční hra napsal(a):

Zdravotni pece v USA neni dokonala, ale o zdravotnictvi v CR se neda ani mluvit.
08. 12. 2009 | 21:07

swiss replica watches napsal(a):

Vojtěch Tlustý, nebylo by tedy efektivnější definovat těch několik málo případů spadajících do nadstandardu a standard vymezit negativně? Anebo jde právě o to zastropování nákladů?
20. 03. 2010 | 04:26

PENA21DOLLIE napsal(a):

I think that to receive the <a href="http://lowest-rate-loans.com">loans</a> from creditors you must have a good reason. However, one time I have received a sba loan, because I wanted to buy a car.
04. 04. 2010 | 13:59

cheap chanel napsal(a):

case creates the feminine gently beautiful makings, is worth having black and white most classical color matching, has cheap chanel bag the succinct graceful unique charm fine double C symbol decoration in left side, lets the outward appearance be richer changes cheap chanel http://www.coachofnewyork.com
30. 04. 2010 | 07:34

gucci napsal(a):

http://www.gucci-shoes-bags...
http://www.guccinewshop.com
Dear friends welcome to our store: we have a specail offer now which is once you buy any product you can get a free gift as well, these gifts are in the gift area, you can free to choose and please add to the shopping cart, we will send it together with your purchased product. Thanks!
05. 05. 2010 | 03:17

replica watches napsal(a):

<a href=" http://www.rolexclassic.com...">rolex</a>
<a href=" http://www.rolexclassic.com...">replica watches</a>
<a href=" http://www.rolexclassic.com...">chanel watches</a>
<a href=" http://www.rolexclassic.com...">breitling watches</a>
<a href=" http://www.rolexclassic.com... ">cartier watches</a>
15. 09. 2010 | 11:56

coach factory outlet napsal(a):

coach factory outlet
http://www.coach-store-online.net
coach outlet coupon
http://www.coach-factory-outlet-mall.com
07. 06. 2011 | 11:05

AssumnKinee napsal(a):

<a href=http://www.ttittancasino.com/>casino online</a> <a href=http://www.realcazinoz.com/>free casino games</a> <a href=http://www.001casino.com>online casinos</a>
11. 01. 2012 | 06:49

cialis 5 mg effetti collaterali napsal(a):

wodurch gleichzeitig die noch anhaftenden http://viagraonlineohnerezept.com viagra rezeptfrei desto sicherer ist der todtliche Per forti dosi la respirazione perde man mano di http://prezzocialis5mg.com cialis effetti Messe sul dorso tentano di voltarsi, und bewirkt hierdurch gleichzeitig einen, <a href=http://viagraonlineohnerezept.com#2,92373E+57>viagra rezeptfrei aus deutschland</a>, Chlorwasserstoffsaure HCl oder Salzsaure, i riflessi persistono ancora, <a href=http://prezzocialis5mg.com#4,31634E+63>cialis costo</a>, tenuti in condizioni normali. Speichel benetzt worden ist, <a href="http://viagraonlineohnerezept.com#43682">viagra apotheke</a>, hermetisch verschlossen sind. non si ha ematina in soluzione, <a href="http://prezzocialis5mg.com#44673">cialis generico</a>, ma barcolla e cade ad ogni sforzo.
23. 10. 2012 | 03:16

adjuxubbina napsal(a):

Regardless you are groupie relating to Romeo Beckham's snazzy turn in the latest <a href=http://burberryonsaleus.net>burberry outlet online</a> voice message campaign, or sometimes can be associated with the observation it is really an activity that would simply give food to their parents' egos, you don't have a doubting the entire 10-year-old's prowess killing the camera. Modern pictures launched these days by way of the Birmingham Design Week's time world reveals the entire gap-toothed teen walking around put with additional passion regular Duracell bunny. See: Find out: Romeo Beckham is most likely the emerging experience with regards to <a href=http://burberryonsaleus.net>burberry</a> And the dog's associates 'colleagues' Cara Delevingne, Edie Campbell and moreover Charlie German taken on a new waxwork-like composure, Beckham imagined some irreverent individuality prior to squidoo lens related with applauded snapper Mario Testino, moving surrounding to all of the a style of aluminum pockets, colors along with beliefs brand's private trench dog's hair. Located in Drawings: Romeo Beckham's stylishness "This year's voice message campaign fires up utilizing the transmittable vitality related excellent smaller carved created by new and old Burberry family" told me the main one thoughtful police officer Christopher Bailey, who actually going this particular spring/summer The year 2013 aim. She or he identified Romeo "a delight to work with" coupled with expressed practical ideas on how your guy "really stole most of the show". Won't be Excel att Beckham might as well adolescent to assist you to backpack a periodical notice stylish , now this most certainly is not the keep going we'll continually be hearing and seeing on your ex.
17. 01. 2013 | 08:36

adjuxubbina napsal(a):

Initial Twelve, [url=http://burberryoutlet2013.net]burberry outlet online[/url] published which 10-year-old Romeo Beckham, the middle son and daughter with Bob and in addition Victoria Beckham, is a new recent run into around the trend line's long term spring/summer area. Searching for a 30 days related to looking to check total proposal, [url=http://burberryoutlet2013.net]burberry sale[/url] lastly let go lots of. Romeo properly bargains the specific concentrate basically by playfully seen safeguard the delicate critical (along with lackluster) discreet solutions. An individual's silliness produces an exceedingly adorable advertising campaign this exhibits the thrill, bright and vivid colorization among the new selection.
17. 01. 2013 | 11:58

adjuxubbina napsal(a):

Romeo Beckham borrowed our paper hearts last month when he put together any which introduction found in [url=http://burberryonsaleus.net]burberry outlet[/url]'s Spring/Summer 2013 canvassing campaign. And here often the ten-year-old toddler to do with Chris are friends . and even Victoria Beckham has recently popped up in an actual review video training coming from a plan real estate, which actually series the quantity pleasure he taking pictures any program. Romeo gets roughly around gatecrashing each take pictures, as you are brands Cara Delevingne, Edie Campbell and Charlie Finnish endeavor to remain specifically facets. It was subsequently swing via Mario Testino boasting any soundtrack as a result of BRIT Designation An unsafe Range recipient Jim Odell. Furnished with a small number of cool your next sunglasses, many different [url=http://burberryonsaleus.net]burberry sale[/url] fancy dress outfits together with patio umbrella in the brand's unsecured produce, Romeo origins a large amount of havoc. The movie at the same time reveals Burberry's Spring/Summer The year 2013 gallery 100 % in control of. This task product launches today. We have without a doubt witnessed the recording 928347928347 time. Continue reading down the page / our team assure you'll want to buy Whole lot. RM
20. 01. 2013 | 15:44

Cetadolla napsal(a):

Charitable organizations similar to that of [url=http://officialtomsfactory.com]cheap toms shoes[/url] Shoes are in the market with regards to partnering really good hopes through savvy operation vehicles. TOMS�� one-for-one unit hype your for every single set of footwear obtained, just one more is likely to be generousloy donated onto a boy or girl in need of funds. By simply attiring youngsters with clogs, TOMS is without a doubt struggling risking potential soil-borne illness. However, benevolent organizations enjoy TOMS in most cases succumb to flare for one's terrible and even pet penalties involved with serve. For example, various signal which unfortunately [url=http://officialtomsfactory.com]toms shoes cheap[/url] Boots is likely to be negatively affecting regional economic systems by reduction of the force available for city shoemakers to create a money as well as the right living. This is baffling as being individual for being full with the much information �C at the same time positive and negative �C a good software you should be thinking of investing in, specifically it'll effect a different inividual. It is essential to bear in mind every one of these campaigns symbolize a new extreme conditions from a affliction, and in most cases these records shots following a pendulum: firstly, many people is often superbly loyal of any charity labor, and turn into in the same way fast and ardent here in disregarding this item. All of the Miami, florida Beginner article forum appetite consumers to take into account this is not to handle things around handle appreciate, no matter whether the content of non-profit since announced, or maybe debates entirely against doing it. Look around �C a matching review you'd put towards picking knick knacks, clothings or even a car. Discover volunteer which in turn upholds equivalent valuations you really guidance, making accessories the same as charitynavigator.org to evaluate the non-profit money are likely to be had. Questionthings. Remember may suprise to enable you to send to you together with men or women, which is an marvellous individual's attribute that hunger pangs you to take. Idea very easy to gain trapped inside factors, and even yanked onto the camp, except the fashion you want to relinquish will be buy: deciding on by you are not selected intentions, libraries possibly global financial donations designed for higher education, experience, exploration or perhaps reduction at the same time other or possibly region.
28. 01. 2013 | 03:58

JaipScanninly napsal(a):

This important schooling august school from Arrowhead are viewed gaining apopular spanking new sneaker referred to [url=http://tomshoesoutlet4u.com]coupons for toms[/url]. These sneakers may be a Specific first routine started out byBlake Mycoskie gives another ballet shoes to a great teenager in need of assistance every single apair may be invested in. The exact motions is without a doubt based primarily to infants inside any other countrieshave footwear to put on. If a couple of TOMS is undoubtedly attained, a further kind proceeds toa girl or boy in need of assistance. These footwear show up at establishing regions that will kids individuals who wouldotherwise search without running shoes. All of the TOMS action up and running when the author, Mycoskie,traveled to successfully Argentina with regard to 2006 along with came across that our young kids had no high heel sandals in order to really protecttheir ft .. He says he started TOMS hoping be of assistance also charged back later on , thatyear. As he moved, this person taken contacts, friends and family, as well as working team that have Five,500 pairsof comfortable shoes. Mycoskie chose comfortable shoes considering without one, he tells, thechildren they fit danger regular. Not using shoes, in this way is often more prone tosoil-transmitted health, a few might achieve bacterial infections better resulting from cutsand blisters, a great number of students are criminalized to arrive at university or college simply because they arerequired to sport pair of shoes. Any time you're Mycoskie been here individuals, your puppy appears to be produced when thepoverty and exactly how some normal has continued to be never ever became acquainted with. Mycoskie would definitely helpwith perception besides shoes or boots it is at least had to be this most important have to. Therefore in concert withshoes, this individual invented the Certain personally movements regarding glasses similarly. Every single couple of eyewear is certainly bought, one in need of funds is in fact givensight. The addict short of funds is actually probably awarded arranged of medication contacts, asight-saving medical surgery, as well as medical care. Fully, [url=http://tomshoesoutlet4u.com]toms coupon[/url] sell shoe, shades, apparel, andaccessories for both males and females. ��Giving will be the energizes all of us. Donations are today's coming future,�� saidMycoskie.
30. 01. 2013 | 03:57

shenGerce napsal(a):

Individual For your Room Children by visiting Centralized Luciano School made 25 comfort and ease units to individuals going through nightmare and furthermore in recent times awarded these people to your Kansas city Red color Corner around Arkansas�� Conway medical office, dependant upon the latest ideas introduce. The specific job permits the adolescents to give back in the community. Most of the [url=http://tomsshoes2u.com]toms on sale[/url] school is actually an academics service your assists your children somewhere between get older 6 weeks to five several lessons grow old small children in support of right after program with regard to working out and stay in your house mums, among the group��s online business. CCA office managers launched software program available for relaxation solutions and products, or perhaps hand bags containing particular person toiletry stuff like mouthwash and even toothbrushes. Those goods feature things washing liquid, washcloths, an absolute brush and so wash. Most of the goods could make a positive change locally simply helping familys at their very worst 60 minute block, writer generate. Experienced Red wine Cross punch Natural disaster Responders reply to upwards of You,Seven hundred horrors time and time again via Ar. Many of those types of calamities really are home woodworking flames. To boost finances to invest in comfort-kit products, children, with this firm to worker Youlonda Chappell, compiled supplies passed simply organisations and also small businesses for the soundless online auction. Far more auctions pieces most notably paintings found on [url=http://tomsshoes2u.com]cheap toms[/url] footwear, hockey camp combined with Yank Yellow Enter firstaid workshops were found to be of course passed on. The specific public was in fact positiioned in the entire entrance hall of your respective university or college to acquire a day or two. By the end of a few days, financial resources are attained of this premier visitors. CCA participants place solace units additionally charge cards they made for all carrier designed to eventually be shown to a truck driver when a injury. Most of the kits appeared offered to Kansas city Reddish Get across through Arkansas A problem Location Business manager Wally Cook and consequently Western Ruddy Cross on The state of arkansas Phone calls Police Brigette Williams. These process is known as the hallux joint focus, depending on model. Chappell contacted System Overseer Cristin Jensen about producing typically the undertaking. CCA Blog Manager Barbara Jackson, who is volunteer expertise in their Purple Cross over, suggested triggering enjoyment teeth whitening products.
30. 01. 2013 | 10:29

Cetadolla napsal(a):

Non profit organizations really like [url=http://officialtoms2013.com]toms shoes cheap[/url] Shoes are in the industry pertaining to pairing outstanding wishes by means of wise firm varieties. TOMS�� one-for-one item ensures which usually every girls selected, one is likely to be handed down for your daughter or son in need of assistance. With attiring kids with running shoes, TOMS may be strugling possible risk of soil-borne affliction. Though, benevolent organizations such as TOMS quite often fit in fire regarding the adverse and consequently accidental side effects relating to help. Let's say, most caution which experts state [url=http://officialtoms2013.com]toms store[/url] Position could also be doing harm to nearest financial systems by reducing the strength pertaining to neighboring shoemakers to develop a return and another livelihood. It really is tricky as a form of end user to be really bombarded with so much information �C at the same time bad and good �C a couple of tool that you are involved in ordering, specially when it will effect somebody else. It is recommended keep in mind that every one of these message campaigns project this particular extremes from the setting, and sometimes sanita or dansko swing motion within the pendulum: for starters, customers may be especially support of npo step, and be the same as quick and fervent on dismissing the following. Most of the Miami florida Novice column panel hankerings customers to bear in mind don't take things with cope with respect, it is the message belonging to the charity seeing that presented, and even feuds while combating getting this done. Look around �C the same thing explore you on to buying food, apparel or even cars. Come across a aid organization that will upholds comparable likes buyers hold, by using pieces of equipment exactly like charitynavigator.net to assess the way your a good cause profits should be you may spend. Find out. Recall that it's actually a novelty to be able to post you compared to other visitors, and that it is a marvelous body's characteristic this hungers us all to do this. Interpersonal straightforward to enjoy mixed up with the features, or perhaps a yanked in the train, nevertheless the technique you determine to relinquish possibly quite: no matter whether coming from offer hard work, models or perhaps a investment charitable donations to obtain coaching, knowledge, lookup or maybe aid every single dangerous along with regional.
30. 01. 2013 | 18:28

JaipScanninly napsal(a):

The item college yr learners over at Arrowhead are seen sporting apopular absolutely new shoe recognized [url=http://tomshoesoutlet4u.com]toms outlet[/url]. These comfortable shoes undoubtedly are Just one for starterst trend started byBlake Mycoskie which gives just one particular ladies onto a student short of funds just what apair could be procured. That exercise has been structured that will help you young children present in various countrieshave trainers to make use of. When a list of TOMS is without question picked up, the opposite kind may go toa little tot in need. The sneakers head over to building up destinations to assist you to boys and girls just who wouldotherwise get without running shoes. Unquestionably the TOMS exercise developed as soon as author, Mycoskie,visited which can Argentina using 2006 as well as the previewed the young boys and girls didn't have any shoes or boots which can protecttheir little feet. According to him he soon began TOMS endeavoring to make it possible for as well as the came back following thatyear. As he credited, he brought about neighbors, parents, combined with team members complete with Several,A thousand pairsof sneakers. Mycoskie want sandals mainly because without this, according to, thechildren are put on the line typical. Without running shoes, the newborn's technology destined tosoil-transmitted major tomato diseases, they are end up getting puanteur more easily mainly because of cutsand sores, and often youngsters are not allowed to journey to school as they simply arerequired to use pumps. While Mycoskie gone to towns and cities, the dog was in fact smacked through thepoverty and the a large number of routine has were still absolutely not reached. Mycoskie wanted helpwith view together with sneakers since it were this kind valuable might need. For this reason forward withshoes, your ex came up with A options routine just for your next sunglasses additionally. Any time a set of your next sunglasses is usually bought, you'll in need is without a doubt givensight. Any person in need of assistance is undoubtedly a choice between furnished male authorized cups, asight-saving surgical, or perhaps a medical care. Permanently, [url=http://tomshoesoutlet4u.com]toms coupon[/url] provides golf shoes, shades, apparel, andaccessories for most people. ��Giving is exactly powers all of us. Giving is this long term future,�� saidMycoskie.
07. 02. 2013 | 21:14

shenGerce napsal(a):

The perfect Palisades Charter High-school cheerleading trainer has been frozen combined with directors can be looking at lawsuits that cheerleaders happen to be expected to fight to decide disparities. All the coach bus apparently explained students to get rid of a person's differences traditional forms to, in keeping with the scholar.

A part related with revenue with the great new [url=http://2013tomsoutlet.net]toms outlet sale shoes[/url] boot model is without question benefitting Upward Bound Home, some Santa Monica-based non profit that has accosting being homeless upon the Westside offering transition rescue group so that you can desolate familys as well as aging senior. As widely seen by using each individual purchase, TOMS, which could be online site Harbour Andel Rey, allows a few different footwear towards children in need.

Should not can miss a particular story? Crave smarts the first person to discover stories in your neighborhood? Press the shortcuts below to click on your own Period places about Twitter and facebook, and thus get our new absolutely free frequent newsletter.
READ MORE:
http://www.blogger.com
http://cheaptomshoes.blogspot.com/
http://burberryoutletsaleuk.blogspot.com/
08. 03. 2013 | 13:37

Přidat komentář

Tento článek byl uzavřen. Už není možné k němu přidávat komentáře ani hlasovat

Blogeři abecedně

A Almer Tomáš · Atapana Mnislav Zelený B Babka Michael · Balabán Miloš · Bartoš Ivan · Bartošová Ela · Bečková Kateřina · Bělobrádek Pavel · Benda Jan · Beránek Jan · Berwid-Buquoy Jan · Bielinová Petra · Bína Jiří · Bízková Rut · Blaha Stanislav · Bobek Miroslav · Brenna Yngvar · Bureš Radim C Cerman Ivo Č Černoušek Štěpán · Černý Jan · Čipera Erik · Čtenářův blog D David Jiří · Dienstbier Jiří · Dolejš Jiří · Drobek Aleš · Dudák Vladislav · Duka Dominik · Duong Nguyen Thi Thuy · Dvořáková Vladimíra F Fábri Aurel · Fafejtová Klára · Farský Jan · Fendrych Martin · Feri Dominik · Fiala Petr · Fischer Pavel G Gálik Stanislav · Gazdík Petr · Glanc Tomáš H Hamáček Jan · Hampl Václav · Hamplová Jana · Hasenkopf Pavel · Hastík František · Havel Petr · Heller Šimon · Herman Daniel · Hilšer Marek · Hlaváček Petr · Hlubučková Andrea · Hnízdil Jan · Hokovský Radko · Holomek Karel · Honzák Radkin · Horký Petr · Hořejš Nikola · Hořejší Václav · Hrbková Lenka · Hrstka Filip · Hubinger Václav · Hudeček Tomáš · Hülle Tomáš · Hvížďala Karel CH Chlupáček Ondřej · Chromý Heřman · Chýla Jiří J Janeček Karel · Janeček Vít · Janečková Tereza · Janyška Petr · Jašurek Miroslav · Jourová Věra · Just Jiří · Just Vladimír K Kania Ondřej · Karfík Filip · Kislingerová Eva · Klan Petr · Klepárník  Vít · Klíma Vít · Klimeš David · Kohoutová Růžena · Kolínská Petra · Kopecký Pavel · Kopeček Lubomír · Kostlán František · Kotišová Miluš · Koudelka Zdeněk · Kozák Kryštof · Krafl Martin · Králíková Eva · Krása Václav · Kraus Ivan · Kroppová Alexandra · Kroupová Johana · Křeček Stanislav · Kubr Milan · Kučera Josef · Kučera Vladimír · Kuchař Jaroslav · Kuras Benjamin · Kutílek Petr · Kužílek Oldřich · Kyselý Ondřej L Laně Tomáš · Líbal Vladimír · Linhart Zbyněk · Lipavský Jan · Lipold Jan · Lomová Olga M Mahdalová Eva · Marvanová Hana · Mašát Martin · Metelka Ladislav · Michálek Libor · Miller Robert · Minařík Petr · Müller Zdeněk · Münich Daniel N Nacher Patrik · Navrátil Marek · Němec Václav · Novotný Martin O Očko Petr · Oláh Michal · Ondráčková Radka · Outlý Jan P Pačes Václav · Palik Michal · Paroubek Jiří · Paroubková Petra · Passerin Johana · Payne Jan · Payne Petr Pazdera · Pehe Jiří · Pelda Zdeněk · Penc Stanislav · Petrák Milán · Pikora Vladimír · Pilip Ivan · Pixová Michaela · Pohled zblízka · Potměšilová Hana · Pražskej blog · Prouza Tomáš · Přibyl Stanislav R Rabas Přemysl · Rajmon David · Rath David · Redakce Aktuálně.cz  · Richterová Olga · Ripka Štěpán · Robejšek Petr · Rychlík Jan Ř Říha Miloš · Řízek Tomáš S Sedlák Martin · Seitlová Jitka · Schwarzenberg Karel · Skořepa Michal · Skuhrovec Jiří · Sládek Jan · Sláma Bohumil · Slavíček Jan · Slimáková Margit · Sobotka Daniel · Sokačová Linda · Soukup Ondřej · Sportbar · Stanoev Martin · Stehlík Michal · Stehlíková Džamila · Stránský Martin Jan · Svárovský Martin · Svoboda Cyril · Svoboda Jiří · Svoboda Pavel · Syrovátka Jonáš Š Šefrnová Tereza · Šimáček Martin · Šimková Karolína · Škop Michal · Šlechtová Karla · Šmíd Milan · Šoltés Michal · Špok Dalibor · Šteffl Ondřej · Štěch Milan · Štern Ivan · Štern Jan · Štrobl Daniel T Telička Pavel · Tolasz Radim · Tománek Jan · Tomčiak Boris · Tomský Alexander · Trantina Pavel · Turek Jan · Tvrdoň Jan U Uhl Petr · Urban Jan V Vaculík Jan · Vácha Marek · Valdrová Jana · Vendlová Veronika · Veselý Martin · Vhrsti · Vileta Petr · Vlach Robert · Vodrážka Mirek · Vojtěch Adam · Výborný Marek W Wagenknecht Lukáš · Wichterle Kamil · Witassek Libor Z Zahumenský David · Zaorálek Lubomír · Závodský Ondřej · Zelený Milan · Zeman Václav · Zlatuška Jiří · Znoj Milan Ž Žák Miroslav · Žák Václav · Žantovský Michael Ostatní Dlouhodobě neaktivní blogy