Potkal jsem známého, který se před pár lety vrátil z USA. A když se řeč stočila na zdravotnictví, řekl, že by rád trochu popsal rozdíly v přístupu ke zdravotní péči v Americe a tady, ale že neví, zda mu to někdo uveřejní. Tak jsem mu nabídl, že to zveřejním na svém blogu. Upravil jsem jenom pár drobností a až úzkostlivě jsem respektoval styl autora. Zde je výsledek.

Noční můry emigranta

Noční můra čerstvého emigranta byla popsána v emigrantském tisku. Asi každý, kdo opustil republiku po roce 1968 ji měl a nebo aspoň o ní slyšel. Obvykle začne tím, že ve snu jste zpátky v republice, ale víte, že to není v pořádku, že tam nemáte být. Přece jste svou vlast opustil. Jak to, že jste zpátky v kleci? Obvykle tyto sny zmizí po pěti až sedmi lety, když se imigrant začne cítit v nové vlasti doma. Zajisté zmizeli teď, kdy každý může republiku svobodně opustit a také se do ní vrátit. Já jsem se vrátil před deseti lety. Kulturní šok je reakce na náhlý přechod z jedné kultury do druhé. Existuje i „obrácený šok“ při návratu po delší době, zčásti proto, že republika, kterou jste opustil, už neexistuje. Ta nová, současná republika, vám příjemně připomíná vzpomínky na dětství a užívá jazyk, který je velmi podobný tomu, který si pamatujete, ale je jiná.

Přirozeně, na ty emigrantské sny jsem už zapomněl a o těch „obrácených“, které můžete mít po tom co opustíte svou „novou vlast“ a vrátíte se do té staré, jsem nikdy neslyšel. Proč také. Současná Amerika má teď vážné problémy (např. zde http://goo.gl/00hkn), ale přesto, co by vám chtěl namluvit třeba server „Global research“, se zatím nestala fašistickou diktaturou s koncentračními tábory pro své občany. Každý může odjet jak se mu zlíbí a vrátit se kdy chce. Nanejvýš, pokud se vrací letadlem, musí podstoupit TSA prohlídku, která není vždy příjemná. Řekl jsem už, že to tam není zrovna ideální, ale nemáte pocit že žijete v kleci. No, ale člověk se nemůže hádat se svým podvědomím, že ne?

Noční můry navrátilce

Ty emigrantské sny mě připomněla až noční můra returnika, která mě neočekávaně navštívila předevčírem. Začala jako obvyklý emigrantský sen. Byl jsem zpátky v USA a pracoval jsem pro nějakou blíže neurčitou výzkumnou laboratoř. Lišila se od podobných skutečných situací tím, že tentokrát jsem dostal jakýsi monitor, který vypadal jako starobylý bachratý mobil s malým displejem. Ten měl monitorovat funkci srdce a krevního oběhu. Já vím, že to nedává smysl, ale tohle je skutečný příběh. Nemohu se přece hádat se svými sny. Když by se na displeji objevila ikonka pulsujícího srdce měl jsem ihned vyhledat lékařskou pomoc. To se skutečně stalo, tedy jen v tom snu, ale když jsem dorazil na „moji“ kliniku recepční se podívala do kartotéky a řekla mi s profesionálním úsměvem:

„Lituji, ale u nás nejste registrován“.
Já na to: „Jak to? Dyť sem chodím už pět let“!
„Snad chodil. Ale smlouva z vaší organisací vypršela a nebyla prodloužena“.

Bylo to marný. V práci mě potvrdili, že ústav převzala jiná firma a ta osekala „benefits“ - tedy obecně „zaměstnanecké požitky“. "Benefits" jsou hlavně zdravotní pojištění: obecné, zubní, na brýle, dovolená, penze atd. Prostě všechny prostředky, kterými firma láká kvalitní pracovní síly. Takové osekání benefitů je v Americe legální. Různé firmy mají různá lákadla. Velká a kvalitní firma dává zaměstnancům výběr. Každý rok v listopadu vám HR, tedy osobní oddělení, pošle brožurku, kde si můžete vybrat jeden z třeba pěti plánů. Každý plán uvádí celou řadu nemocí, které jsou pokryté a taky celkovou sumu, kterou v utrácení na jednoho člověka nemusí pojišťovna překročit. Ovšem to vybírání plánu je spíš komedie nebo rituál, něco jako u nás Mikuláš, který vám připomene, že se blíží Vánoce. To proto, že já ani nevím co mám a už vůbec ne co bych mohl v tom roce dostat. Každý rok můžete přejít do jiného plánu, bez penále. Ale jakmile ztratíte místo, ať již úmyslně nebo protože vás firma už nepotřebuje, tak ztratíte i pojištění. Aby takové situace byly snesitelnější udělali extra zákon, COBRA, který vám dá právo si to samé pojištění platit sám dokud nemáte nový job, ale je to neskutečně drahé. Normálně to pojištění je „benefit“, který platí zaměstnavatel. Nebo někdy, který platil zaměstnavatel.

No, ale v tom snu jsem neměl čas hledat nový job. Blikala mi ikonka na tom bachratém mobilu a potřeboval jsem vyšetření. V práci mi řekli:

„Jo, ten benefit byl zrušenej a máte prej vrátit ten bachratej monitor. Ten patří klinice“. To je vše.

No, zkusil jsem to. Chodil jsem po pojišťovnách a jiných pracovištích, ale všude jsem viděl ten samý kamenný ksicht – takový jako když jste tehdy, za totality, šli požádat o výjezdní doložku.

„Bohužel máte „pre-existing condition“ (nemoc, která existovala než jste si zažádal o pojištění). Takže pojištění pro Vás nemáme a job teda taky ne“. Ne že bych to nechápal. Kdyby prodávali pojištění lidem co už jsou nemocní, každý by si mohl užívat bez pojištění a až by nějakou nemoc dostal, tak by si koupil pojištění, které by tu jeho nemoc pokrylo. Má to svou logiku, ale ve vlně propouštění, kterou v Americe měli poslední tři roky, ta logika dopadá dost nelidsky. Jak jsem v tom snu chodil po různých adresách narazil jsem na „svého“, tedy bývalého, lékaře a tak spustím: „Dobrý den, pane doktore, potřebuji jen jedno vyšetření, abych věděl na čem sem. Mám brát nějaký pilulky ...“. A ten mizera předstíral, že mě nezná. Že si mně nepamatuje. Tak jsem opravdu nevěděl kudy kam a tak jsem se radši probudil.

Benefity zaměstnance v USA

Z nálady snu jsem hned poznal, že šlo o emigrantský sen. Emocionální tón je něco mezi strachem a úzkostí. Strach má člověk z něčeho konkretního, co hrozí již teď. Úzkost je rozptýlená a týká se něčeho neznámého v budoucnosti. Emigrantský sen je tak na půl, je to pocit nejistoty a bezmoci. Byl jsem rád, že jsem v Česku a že žádný problém se srdcem nemám. A taky mě došlo co ten sen způsobilo. Několik dnů předtím jsem dostal z Ameriky dopis - účet na 90 dolarů. Byl od firmy, která dělá „outsourcing of benefits“ pro mého posledního zaměstnavatele. Outsourcing je poslední dobou populární, ale zde to neznamená, že váš job byl poslán do Číny. Znamená to jen to, že Vaše firma už neposkytuje „benefits“ jako je pojištění přímo, ale najala si takovouhle firmu, aby se o ty benefity jejich zaměstnanců postarala. Jo, a přitom aby jim ušetřila náklady. Na to oni jsou experti. A stále máte možnost si vybrat, ale teď jen ze tří plánů. Loni ten nejlevnější byl zadarmo, jako vždycky, ale nepokryl skoro nic. Hradil jenom pár základních věcí a jen v Kalifornii. Ten „normální“, který kdysi hradila firma celý, teď potřeboval doplatek asi $400 za měsíc, od zaměstnanců i důchodců té firmy. Nevěnoval jsem tomu pozornost. Ale náklady na zdravotní péči rostou zhruba o 12% ročně a tak letos ten základní plán stojí $45 měsíčně a zadarmo je nula, tedy žádné pokrytí. To je co bych si vybral, jenže ta outsourcovací firma mě nechala v „základní Kalifornii“ a chce, abych jim za to platil. Ten dopis měl pohrůžku, že jestli jim nepošlu $90, tak mé pokrytí zruší. Fajn. Je mi to k ničemu. Ale ten dopis mně připomněl situaci v níž jsou mí kolegové, kteří taky odešli do penze. A nejen oni.

V USA dnes 16% lidí nemá zdravotní pojištění (zde http://goo.gl/qfTYh). Buď si je nikdy nemohli dovolit nebo o ně přišli. Takže mí bývalí kolegové, kteří platí „jen“ $400 měsíčně, na tom nejsou tak zle. COBRA (zde http://goo.gl/bKtDe) stojí kolem $400 za osobu, $1000 pro rodinu. Takže jim bývalý zaměstnavatel stále doplácí asi $600 měsíčně - jako benefit důchodce.

Žít bez pojištění je riskantní

Představte si, že jste celý život pracoval a máte dům, auto, manželku, která Vás má ráda atd. - prostě americký sen, ale bez pojištění. Jednoho dne přijde manželka a řekne „doktor mi řekl, že potřebuji operaci“. Ta by stála 80 tisíc dolarů, to si přece nemůžeme dovolit. No, jste třeba v důchodu, ale něco jste si našetřili, něco si vypůjčíte, dáte dům jako zástavu .... Ale někdy těch operací je potřeba víc a třeba to prodlouží život jen o pár let nebo i jen měsíců. Podle vládní statistiky (zde http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1464043/) poslední rok života spotřebuje v USA 30% celkových zdravotních výdajů za celý život. Já se tady nepokouším popsat celý ten systém lékařské péče - vlastně ne systém, ale slátaninu pravidel, předpisů a soudních rozhodnutí. Spoustu detailů můžete najít ve wikipedii (zde http://goo.gl/hhLQ5).

Existuje třeba Medicaid pro jisté sociální případy. Existuje Medicare pro lidi přes 65, ale ta není zdarma a většina doktorů ji nechce brát, platí málo. Faktem zůstává, že přes 50% všech osobních bankrotů v USA je způsobeno zdravotními náklady po neočekávané nemoci. Je to těžké tomu uvěřit? Ty statistiky jsou na internetu (např. zde http://goo.gl/eu8IS). Tady je jedna vládní zpráva z roku 2007, která srovnává různé země. V USA se utratí na osobu $6000 ročně, v ČR $1300 , to je pětina. Přitom výsledky lékařské péče jsou srovnatelné. To je nejenom moje osobní zkušenost, ale i obvyklé statistické ukazatele jako je délka života, kojenecká úmrtnost atd. atd. Jak je to možné? Těch důvodů je několik. Jeden příklad - třeba léčení rakoviny ozařováním. V Česku se užívá stejný přístroj jako v Americe. Je vyroben americkou firmou Varian a stojí asi milion dolarů. V Americe je to investice, která se musí vyplatit. Cena se stanoví tak, aby přinesla nejlepší návrat investice. Ne každý, komu by to mohlo pomoci, si to může dovolit. U nás je to standart, který je k disposici každému kdo to potřebuje. Ty přístroje tady jsou plně využity, běží nepřetržitě celý den.

Kolik to vše stojí?

Ale jsou i jiné důvody než lepší využití přístrojů. 30% toho co se v USA platí na zdravotnictví jde na administrativní náklady. Je to možné? Pojišťovny si najímají doktory, kteří studují a někdy zamítají vznesené nároky. Třeba zjistí, že jste kdysi dávno měl nějakou nemoc, která se dá vyložit jako ta „pre-existing condition“. V tom případě, pokud jste to neuvedli při sjednání smlouvy, jste získal pojištění podvodem a to okamžitě skončí. Ovšem často se lidé v tom případě soudí. To jsou také administrativní náklady pro pojišťovnu. Ovšem nadto musí mít každý lékař „malpractice“ pojištění - protože pacient také může žalovat doktora. Jeden příklad za všechny. Třeba lékař - porodník v Nevadě vydělá průměrně 180.000 dolarů ročně a z toho si platí (zde http://goo.gl/j2x7s) 80 až 140 tisíc ročně na malpractice pojištění. To je jeden z horších případů, ale je to důvod proč v malých městech, nejen v Nevadě, může být těžké najít porodníka. Je to riskantní povolání. Ale vždy najdete chirurga, který ochotně udělá hysterektomii nebo odstraní dítěti nosní mandle. To jsou bezpečné a výnosné operace. Zkuste si představit lidské příběhy za statistikou: Dětský lékař vyšetří Vaši pětiletou dcerku a řekne: „Ten problém, že má rýmu každý podzim a špatně se jí dýchá, to jsou mandle, musí pryč. Vaše pojištění to nepokrývá, ale stojí to jen pět tisíc dolarů“. Co teď? Potřebujete nestranné posouzení, druhý názor. Někdy se to podaří. V New Yorku jedna slavná nemocnice poskytuje jeden den v týdnu konsultace zdarma a neptá se kdo je váš doktor. Je to taková služba jejich komunitě. Odsedíte si frontu, doktor se na holku podívá a řekne: „V pěti letech tyhle problémy obvykle končí. Operaci nepotřebuje“. I odřekli jsme operaci, pediatr byl naštvaný, ale holka fakt už ty problémy nikdy neměla. Tady nejde jen o peníze. Každá zbytečná operace je zbytečné nebezpečí a pro dítě to je trauma.

Nejde jen o peníze

Jde o důvěru v doktora. Tady v Česku doktor nefunguje jako prodavač. Má za úkol se starat o pacienty a za to dostane zaplaceno. Možná moc málo a měli bychom ty platy zvýšit. Ale ty platy jsou nezávislé na tom kolik pacient utratí. Přes všechny dosavadní reformy zdravotnictví v Česku stále funguje. Když mě doktorka pošle na nějaký test, tak věřím, že ten test potřebuje k tomu, aby rozhodla jaké léky či léčení potřebuji. Nepodezřívám ji z toho, že je spoluvlastníkem testovací laboratoře nebo že od vlastníka dostává provizi za každého pacienta. To si snad pojišťovna ohlídá.

Je lékařská péče „zboží“ jako každé jiné?

To, že pacient může věřit lékaři je ohromná vymoženost. A ta nejnovější reforma, standart a nadstandard, tu vymoženost může zabít. A to by byla škoda, ohromná a nevratná škoda. Mnoho lidí v Česku věří, že každý, každá lidská bytost, má nárok na stejnou a úplnou lékařskou péči. Já to považuji za jakýsi ideál, něco jako původní ideál komunismu. Ve skutečném životě je množství péče vždy omezeno. Ve svobodné společnosti kvalitu péče, množství péče pro jedince, omezit nejde. Milionář si vždy může nasednou do svého osobního letadla a odletět někam do Indie, do Rakouska nebo na soukromé kliniky v USA. Zde pomineme otázku jak ty biliony vydělal. Já si nemyslím, že každé velké jmění vzešlo ze zločinu. To je Marxistická teorie, která možná má nějakou platnost v Rusku nebo v mafiánském kapitalismu, ale ne platnost obecnou. Když na takový nadstandard milionář má nebere tím péči jiným lidem. To je a má být jeho rozhodnutí. Ale ti, kteří si platí pojištění, stejně mají dostat stejnou péči. Myslím, že ti co říkají, že „všichni mají nárok na stejnou péči“ mají na mysli do nedávna homogenní ČR a nechtěli by se dělit s lidmi z Indie nebo z Bangladéše.

To, jak se ty omezené prostředky rozdělí má rozhodnout lékař podle svého svědomí a znalosti oboru. Musí posoudit jak je třeba ta operace nákladná a náročná a jaký je pravděpodobný výsledek. To by neměl rozhodnout úředník nebo soud a nebo úplatek. Představa, že je možné sepsat příručku, která by určila co má být kryto základním pojištěním vypadá svůdně, ale je nepraktická. Hillary Clintonová se o to pokusila na začátku Clintonovy vlády, když chtěli zavést národní pojištění (zde http://en.wikipedia.org/wiki/Clinton_health_care_plan_of_1993). Se svými spulupracovníky na tom pracovali několik měsíců. Výsledek bylo monstrum, které mělo přes 1000 stránek a když to předložila kongresu, tak se tomu spíš vysmáli. Taková příručka by musela obsahovat vše co se ví o medicině a musela by se aktualizovat každý měsíc. A kdyby ta pravidla měla být soudně vymahatelná, ani to by nepomohlo. Ke skoro každému názoru se dá najít expertní svědek, který bude hájit názor opačný. Chce to jen mít dost peněz a času. My ale chceme aby ty peníze, co jdou do zdravotnictví, byly vynaloženy na užitečnější věci než jsou potyčky právníků.

Takže zdravotní péče není „zboží“ jako každé jiné. Je jiné. Jeden důvod je, že nerozumím tomu co si kupuji. A nechci tomu rozumět. I lékař, který medicinu studoval 8 let, obvykle potřebuje názor specialisty. Medicina je složitá a stává se stále složitější.

Střet zájmů

Myslím si, že pan ministr Heger to myslí dobře, ale že asi nikdy nebyl pacientem v Americe. Asi nemá emigrantské noční můry. Pokud ty reformy opravdu potřebujeme, lze zachovat výhody sociální mediciny a také dát lidem větší možnost volby. Takový systém funguje třeba v Anglii, kde je národní pojištění (National Health Service), ale i soukromí doktoři, které si platíte sám, přímo nebo přes soukromou pojišťovnu. Ale nikdy se vám doktor v té národní službě nepokusí prodat „lepší sádru“. Funkce poradce a funkce toho, kdo z rady má zisk, musí být rozděleny. Pokud ty dvě role smícháte v jedné osobě nebo jedné organisaci, proměníte celou organizaci na komerční podnik. Taková změna by mohla zabít dnešní, sociální systém zdravotní péče, který u nás funguje a posunula by jej k americkému modelu, o kterém víme, že nefunguje.