Ústavní soud dne 2. července zrušil tzv. nadstandardy. První díl „recenze“ tohoto rozhodnutí byl shrnutím, čeho všeho se dotýká. Dnes pokračuji konkrétními dopady na nemocné, kteří by chtěli i nadále příplatkovou lehkou sádru, měkkou čočku či jinou variantu péče, po rozhodnutí soudu neuvedenou v Seznamu výkonů.

Co konkrétně Ústavní soud v oblasti nadstandardů udělal? V prvním výroku nálezu zrušil následující ustanovení zákona (neuvádím-li jinak, jde o zákon 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění):
- § 11 odst. 1 písm. f), právo pojištěnce vybrat si variantu poskytnutí zdravotních služeb podle § 13,
- § 13 odst. 3 až 7, což jsou ustanovení popisující, co je ekonomicky náročnější varianta („nadstandard“), jak vzniká, kdy a za jakých podmínek ji může pacient požadovat a poskytovatel nabídnout,
- část § 17 odst. 4, což je zmocnění k vydání vyhlášky o Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami („bodníku“); odstraněna je část zmocňující MZ k zavedení položek pro ekonomicky náročnější varianty péče
- § 12 odst. 1 písm. n), což je povinnost pojištěnce zaplatit příplatek na nadstandardní variantu, pokud si ji zvolil
Ve druhém výroku pak Ústavní soud zrušil ve vyhlášce o „bodníku“ ty položky její přílohy, které popisují ekonomicky náročnější varianty.

Na první pohled se jevilo, a zaznělo to i ve většině diskusí a komentářů, že zrušením nadstandardů zanikne možnost připlatit si třeba na ty měkké čočky. Tedy hrazena bude již jen základní varianta, která je stále popsaná v „bodníku“, kdežto nadstandardní variantu pojišťovna nebude hradit vůbec (ani částečně jako dosud, neboť byla z „bodníku“ odstraněna) a pacient, který ji bude chtít, si ji bude muset zaplatit plně. V minulém článku jsem ale anoncoval, že to tak nemusí ve skutečnosti být, pokud bude pojištěnec ochoten „zabojovat“ se svou pojišťovnou a patrně i poskytovatelem. Podívejme se, jaké mu dává nález ÚS argumenty.

Předně zdůrazněme, proč vlastně Ústavní soud nadstandardy zrušil. Soud upozornil na své předchozí nálezy, kdy například v Pl. ÚS 35/95 uvedl: „Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky mají občané na základě veřejného pojištění a za podmínek blíže vymezených zákonem. Jestliže tedy tyto podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob jejich poskytování byl vymezen stejným legislativním režimem. Jiná než zákonná úprava by byla porušením Listiny, a tedy i ústavnosti. Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu byla ponechána na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Tím by se sféra ochrany základních práv a svobod dostala pod pravomoc moci výkonné, která k takovým pravomocím není oprávněna.“ Podobně i nyní konstatoval v bodě 50, že „podzákonná normotvorba je protiústavní, jestliže meze základních práv a svobod nemůže stanovovat nic jiného než přímo zákon. Tak je tomu i v řešeném případě mezí práva na bezplatnou zdravotní péči. Problematika je sice upravena v základních rysech již v samotném zákoně o veřejném zdravotním pojištění, ovšem jen zčásti. Nutný základní rámec pro podzákonný právní předpis je proto příliš stručný a neurčitý.“ Názorem soudu tedy je, že vymezit rozsah péče hrazené může sice zákon, nikoliv však vyhláška. Protože připlácenou péči vymezovala vyhláška, soud uvedená ustanovení zrušil. Trpělivějším čtenářům doporučuji nespoléhat na mé závěry, pracovat přímo s textem judikátu a podrobit jej vlastní analýze. Jde zejména o body 37-52 nálezu, dostupného zde.

Co je ovšem Seznam výkonů s bodovými hodnotami? Nic jiného než vyhláška. Nyní nám z ní zmizely položky se symbolem E, tedy připlácené nadstandardy. Patrně však nelze říci, že jen proto, že nejsou ve vyhlášce, tak nejsou péčí hrazenou - neboť vyhláška rozsah péče hrazené určovat nemůže. Abychom neprotiřečili Ústavnímu soudu, musíme patrně dojít k závěru, že „bodník“ nijak nevymezuje péči hrazenou ve vztahu pojištěnec-pojišťovna, ale je pouze jakýmsi cenovým předpisem platícím vztahu mezi pojišťovnou a poskytovatelem, který do nároku pojištěnce nijak nezasahuje. Samozřejmě, Ústavní soud zatím „bodník“ nezrušil, ovšem pokud jasně řekl, že nárok pojištěnce se řídí výhradně zákonným vymezením, zjevně nemůžeme „bodník“ brát jako určení péče hrazené, nechceme-li podat ústavně nekonformní výklad práva. Pro to, co je péčí hrazenou a tedy „zadarmo“, je rozhodný jen zákon. Vzniká sice otázka, jak si mezi sebou poskytovatel a pojišťovna péči splňující zákon a nepopsanou v „bodníku“ mezi sebou vykážou a uhradí, to však může být pojištěnci vcelku jedno.

Nejvýznamnějším zákonným ustanovením je § 13 odst. 1, které říká, že „ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.“ Pro některé služby, léky a materiál stanoví zákon sice podrobnější podmínky úhrady (viz část pátá zákona, od § 13 dál), lze však zobecnit, že se dle zákona hradí taková péče, která je bezpečná, účinná a lege artis. Za hrazenou péči pojištěnec neplatí a má na její poskytnutí u smluvních poskytovatelů právo.

Pokud zdravotní služba splňuje podmínky zákona, bude hrazena, bez ohledu na to, zda dříve byla základní variantou či nadstandardem. Pokud tedy u pacienta nebude možno použít z nějakých medicínských důvodů „základní“ čočku, nějaký implantát či operační metodu (je nebezpečná, neúčinná či v rozporu s medicínskou vědou), měl by lékař nabídnout a pojišťovna zaplatit nejlevnější z těch variant, které pro konkrétního pacienta bezpečné, účinné a lege artis jsou. Jinými slovy, hradit ani léčit by se nemělo podle „bodníku“ či jiných vyhlášek, ale podle potřeby konkrétního pacienta v mezích popsaných v zákoně. Zajímavý bude v tomto ohledu i osud vyhláškových omezení a podmínek úhrady, která však nemají přímý zákonný základ, např. omezení frekvencí v seznamu výkonů – ÚS totiž řekl, že i „rozsah a způsob poskytování péče“ musí být vymezen zákonem.

Při hodnocení nároku pojištěnce nebudou mít pojišťovny ani poskytovatelé berličku v tom, že hradí a nabízejí jen to, co je v „bodníku“ a za podmínek zde stanovených, budou se muset naučit nové schopnosti. Poskytovatelé budou muset s pacientem více komunikovat a poučovat jej o možnostech poskytnutí péče medicínsky vhodných vzhledem k jeho individuální potřebě, pojišťovny budou muset rozhodovat dle zákonných kritérií spoustu konkrétních případů a vést spor s pojištěnci, u kterých vyhodnotí jejich službu jako nesplňující zákonná kritéria. Na druhou stranu, toto jsou již dávno zákonné povinnosti poskytovatelů i pojišťoven, jen se na ně někdy nedbá – pojišťovny přidělí poskytovatelům objemy peněz definované často podle zcela absurdních a neférových vyhláškových pravidel, někteří (naštěstí zdaleka ne všichni) poskytovatelé léčí a vykazují v rámci těchto pravidel, přičemž potřeby konkrétního nemocného i efektivita léčby jdou mnohdy stranou.

Pokud se výrok ÚS o nepřípustnosti „vyhláškového“ vymezení nároku dovede v realitě českého zdravotnictví do důsledku, vznikne dočasný chaos. Ten však nezavinil Ústavní soud. Problém je na straně vlád a parlamentů, kterým se nyní vrací jako bumerang jejich sedmnáctiletá nečinnost. Výše citovaný judikát Pl. ÚS 35/95 o nepřípustnosti vyhláškové regulace hrazené péče není z 2. července 2013, ale z 10. července 1996 (sic!). Bohužel, pro politické strany a jejich ministry, včetně „reformátorů“, nebylo nikdy lákavé dodržet požadavek Ústavního soudu, předstoupit před Parlament s jasnými, férovými a potenciálně nepopulárními pravidly, co hradit a co ne – za komfortnější považovali ponechat zákonné vymezení „gumové“, vytvořit blanketní zmocnění pro tvorbu skutečných pravidel až na úrovni ministerstva, bezprocesně, v „nějak“ sestavené poradní komisi, dle libovůle aktuálního ministra a zájmových skupin. A šlo to od špatného k horšímu - zatímco do roku 2007 zákon alespoň pro tvorbu „bodníku“ v § 17 odst. 4 požadoval dohodovací řízení s odborníky a zástupci pojištěnců, jedním z „výdobytků“ Julínkovy reformy bylo vyloučení veřejnosti a blanketní zmocnění pro MZ vydat si „bodník“ bez jakýchkoliv obtížných demokratických mechanismů. Bohužel to v bouřlivé debatě kolem regulačních poplatků poněkud zapadlo.

Právě donedávna existující rozdíl mezi vágním zákonným nárokem a restrikcemi na úrovni vyhlášek působí nejparadoxnější jev českého zdravotnictví – existenci péči, která je „hrazená-nehrazená“, tedy péče kterou v realitě nelze čerpat ani zadarmo, ani si jí nelze zaplatit přímo. Zaplatit přímo jí nelze, protože je podle zákona vymezena jako hrazená a § 11 odst. 1 písm. d) správně chrání pacienta před tím, aby si musel platit to, co už za něj zaplatila pojišťovna. Jenže reálně za to pojišťovna neplatí, protože se ocitla mimo vyhlášková pravidla, proto takovou péči ani poskytovatelé nenabízejí, nebo za ni chtějí různé pochybné „sponzorské dary“. Rozhodnutí ÚS, které odmítá vyhláškovou regulaci, snad přiměje politiky, aby vytvořili jasná zákonná pravidla – a přinutí je tedy ke skutečné reformě, která byla po desetiletí jen předstírána. Občanům lze doporučit, aby volili podle toho, jakou projeví kandidáti schopnost a ochotu si s touto výzvou poradit.