I když České zdravotnictví není v celoevropském srovnání považováno za podprůměrné, přesto je tu cítit jakési napětí a objevují se dokonce prohlášení, že se celý systém propadá. Je totiž handicapován setrvávající nesystematičností a absencí jasné koncepce a kontroly. Nabubřelý byrokratický aparát, v němž se náměstci mění jako na běžícím pásu a kde se během šestadvaceti let vystřídalo třiadvacet ministrů zdravotnictví, nadále podporuje fragmentaci zdravotnictví do různých skupin, z nichž každá bojuje o vlastní přežití.

Všechny nedostatky lze seskupit do pěti kategorií. Čím jsou vážnější, tím by jejich odstranění bylo přínosnější.
1. ABSENCE STANDARDU ZDRAVOTNÍ PÉČE
Možnosti zdravotní péče pro každého pacienta se mnohdy dramaticky liší. Poskytovatelé nabízejí to, „na co mají“, nikoliv to, co by v rámci stejné péče pro každého nabízet měli. Nikde totiž není specifikováno, jakou zdravotní péči má pacient dostat pro každou nemoc. Stejně tak není řečeno, kde a dokdy ji má dostat. Výsledkem je, že si každý poskytovatel zdravotních služeb vysvětluje pravidla po svém. Právě to je příčinou vzniku komického pojmu „nadstandardní péče,“ kterou ovšem samozřejmě ve skutečnosti nelze korektně stanovit bez definice standardu. Na opačném konci stejné problematiky stojí machinace, jejichž příkladem může být Pražské protonové centrum, postavené s obrovskými náklady soukromými investory, které již leta válčí s pojišťovnami o úhrady za neopodstatněnou a předraženou péči.
Řešení: vytvoření jasné definice standardní zdravotnické péče by srovnalo podmínky léčby v celé republice a navíc by implicitně stanovilo, že vše ostatní je „mimo standard.“ To by otevřelo dveře pro legislativně schválená volitelná připojištění (viz další bod). Současný termín „nadstandard“, který zkresluje možnosti a je nepřesný, by zanikl.
2. ABSURDNÍ SYSTÉM POJIŠŤOVEN
Nikdy nebylo prokázáno, že existence více než jedné zdravotní pojišťovny šetří výdaje do zdravotnictví. Pojišťovny nic nepojišťují, pouze vybírají peníze a poté pracují s přerozdělenými penězi z tzv. zvláštního účtu. Vzhledem k legislativním omezením se ale sedm existujících pojišťoven od sebe neliší. Rozsahem a kvalitou svých služeb si konkurovat nemohou. Jediné rozdíly jsou v tom, zda a kolik přispívají na prevenci, jaké jiné mají speciální programy a balíčky pro klienty a jak odměňují ředitele a politiky v jejich správních radách.
V současném systému rozhodují o tom, s kterým poskytovatelem zdravotních služeb uzavřou smlouvu, pouze pojišťovny. Tento způsob vytváří optimální prostředí pro korupci vedoucí k udržování již zavedených, avšak třeba již nekvalitních lékařů a služeb. Je to stejné, jako kdyby provozovatelé čerpacích stanic rozhodovali o tom, komu natankují a komu ne a navíc každému řidiči stanovili libovolnou cenu.
Zdravotní pojišťovny navíc nepokrývají území České republiky rovnoměrně. Například fúze zdravotní pojišťovny AGEL a dvou dalších pojišťoven v Moravskoslezském kraji umožnila vznik monopolu dodavatelských a poskytovatelských zdravotních služeb. Je to sice efektivní, zároveň je tak však omezena možnost pacientů zvolit si svobodně zdravotní pojišťovnu. Celostátně dominantní VZP pak na druhé straně udržuje nabubřelé majetkové portfolio s byrokratickým aparátem, je propletena politikou a politiky a četnými kauzami pochybného financování a hospodaření.
Řešení: Skutečná konkurence mezi pojišťovnami může vzniknout jen tak, jak vzniká všude jinde. Zákazník, tedy poskytovatel zdravotních služeb, si vybere z nabídky. Podmínky smlouvy, včetně hrazení péče, určí pojišťovna, což vytvoří v rámci konkurenčního prostředí její nabídku. Na jejím základě si pak bude poskytovatel vybírat, s kterou pojišťovnou chce smlouvu uzavřít. Právě to vytvoří, a také rozhodne, o její konkurenceschopnosti.
Další řešení spočívá v proměně pojišťoven samotných. Republice, která má méně občanů než Londýn, stačí jedna zdravotní pojišťovna, která bude hradit poskytovatelům zdravotních služeb, státem garantované služby nejen na základě množství výkonů, ale i jejich kvality. S touto pojišťovnou bude moci uzavřít smlouvu automaticky každý poskytovatel, pokud o to bude mít zájem. Ostatní pojišťovny by se soustředily na tvorbu konkurenčních nabídek „připojištění,“ čímž by vytvořily skutečný prostor (a tím rovněž definici) nabídky „mimo standardních“ služeb, včetně jejich hrazení. Taková nabídka má mnohem větší smysl, než se na první pohled zdá: vytvoří totiž pracovní pozice pro zdravotníky zajišťující „mimo standardní“ služby, kteří odvádí daně z příjmů do státní pokladny. Pacienti, kteří si za vlastní peníze tyto služby připlatí, zůstávají plátci do povinného systému veřejného zdravotního pojištění, i když z něj téměř nebo vůbec nečerpají. Zůstává tedy více peněz pro méně lidí, což automaticky zvedne kvalitu státní „sítě,“ která zůstává otevřená všem.
3. ÚHRADOVÝ SYSTÉM JAKO BRZDA
Rok co rok jsou pacienti nevědomými účastníky „zákazů“ léčení v důsledku smluv mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami. Úhrada péče je totiž stanovena v závislosti na výdajích z minulého roku a neodráží skutečnou a potřebnou péči v roce aktuálním. Když v listopadu „docházejí peníze,“ musí si zdravotníci vybrat, kterým z pacientů poskytnou péčí odpovídající, kterým nedostačující a které odmítnou. Pokud by to neudělali, čekala by poskytovatele zdravotních služeb, pro něhož pracují, pokuta od pojišťovny za překročení limitů. V důsledku jsou vlastně zdravotníci osobně penalizováni za to, že se snaží poskytnout státem garantovanou péči všem! Navíc úhrada výkonu pojišťovnou může být u různých poskytovatelů jiná podle toho, jakou cenu se jim podařilo s pojišťovnou vyjednat.
Řešení: Založení úhradového systému, z něhož by byla placena standardní péče (rozumí se ta státem hrazená) na základě reálných nákladů, přičemž by zdravotníci mohli získat odměny při šetření a dosažení lepších výsledků. Každá léčba by byla hrazena stejně po celém území. Taková homogenizace by přinesla transparentnost, kontrolu a přehled nejen do financování zdravotnictví obecně, ale v rámci jednotlivých poskytovatelů zdravotní péče.
4. PACIENT NA POSLEDNÍM MÍŚTĚ
Pozůstatky systému a hlavně přístupu k pacientům z minulého režimu stále nezmizely, a to jak ze strany servilního chování pacientů, tak mnohdy i z hlediska neblahého přístupu zdravotníků. Vše je podchyceno univerzální ignorancí týkající se možností a práv pacientů. Podle Státního zdravotního ústavu rozumí téměř 60 procent Čechů otázkám zdraví jen omezeně. Podle OSN Česká republika stále zbytečně lpí na ústavní péči o děti s postiženími (místo rodinné), úřady neposkytují handicapovaným lidem patřičné služby. Budeme poslední zemí v EU, která, snad jednoho dne, zavede protikuřácký zákon.
Snad největším nešvarem současného (ne)systému v této oblasti je nepropojenost mezi zdravotní a sociální péčí To se týká především dlouhodobé péče o seniory, v níž podle četných místních i mezinárodních organizací Česká republika naprosto zaostává. Přes dvacet let komise stanovené vládou a ministerstvem zdravotnictví v této oblasti absolutně nic nevyřešily. Rovněž tak jsou pacienti stále propouštěni z nemocnic bez informací, jak mají dále postupovat v souvislosti se změnou jejich zdraví či životních potřeb. Na jedné straně jim třeba dobře mohou pomoci sociální úřady či různé neziskové organizace, na druhé straně se zpravidla o jejich službách dozví jedině na základě vlastní iniciativy.
Řešení: vybrané normy právního řádu ČR se musí stát povinnou příručkou pro všechny účastníky českého zdravotnictví. Ministerstvo zdravotnictví musí, navzdory vyhlášeným cílům, mnohonásobně více propagovat plány a vize ve zdravotnictví, zároveň však také agresivně upřednostňovat a podporovat preventivní péči. Stejně jako v jiných zemích, každé střední a větší státní zdravotnické zařízení musí mít oddělení sociálních služeb. To by mělo ve spolupráci s lékařským týmem pracovat s každým pacientem, který po skončení hospitalizace bude potřebovat pomoc v sociální oblasti. Kromě důchodového a nemocenského pojištění by se součástí sociálního pojištění mělo stát na dobrovolné bázi i pojištění ošetřovatelské. Dvoukolejnost v úhradách poskytování ošetřovatelských a zdravotních služeb v zařízení sociálních služeb musí zmizet a vše musí hrazeno zdravotními pojišťovnami. Efektivní koordinace a transfer pacientů mezi zdravotními a sociálními službami podle jasných pravidel ušetří státu miliardy korun ročně.

5. KONSOLIDACE MÍSTO FRAGMENTACE
Z předchozích bodů vyplývá, že naše zdravotnictví zůstává řízeno politickými, místními a osobními zájmy, které tvoří „státy ve státě“, v nichž každý jedná a nakupuje zvlášť. Ministerstvo zdravotnictví kontroluje pouze minoritní část poskytovatelů zdravotních služeb v nerovné územní distribuci. Fragmentace bez definice jasných poměrů s nutnou centrální kontrolou tvoří prostor pro bujnou korupci, která okrádá sektor zdravotnictví o neuvěřitelných zhruba 20 procent celkového objemu financí. Důsledkem je mimo jiné i výrazné zvýšení stresu a napětí zdravotníků a pacientů.
Řešení: řešení souvisí s výraznou konsolidací státního sektoru a zároveň diverzifikací toho zbývajícího. Při tvorbě definice standardu péče automaticky vznikne mapa územního pokrytí státními službami. Tím budou zároveň zmapovány mezery, které existují převážně vně velkých aglomerací, kde chybí poskytovatelé zdravotních služeb, jejichž zřizovatelem je stát. Proto bude nutné, aby v těchto lokalitách stát poskytování svých služeb smluvně zajistil s jinými poskytovateli zdravotních služeb.
Všechny materiály pro státem hrazenou péči by poskytovatelé zdravotních objednávali prostřednictvím jediného úřadu. Není důvod, aby jedna nemocnice platila například za ortézu mnohonásobně více než jiná. Výše kupní ceny souvisí s jednací pozicí, a ta se výrazně zlepší při objednávce tisíce ortéz pro celostátní síť místo pěti pro jednu nemocnici. Ušetřené peníze by mohly být příspěvkem ke zlepšení kvality péče, ale také ke zvýšení mezd zdravotníků, kteří by třeba neodcházeli v takové míře pracovat do zahraničí či do jiných profesí. V neposlední řadě by rovněž byla ovlivněna debata o nutnosti zvýšení státního rozpočtového příspěvku (%HDP) do zdravotnictví.
A JEDNA CHOROBA NAVÍC
Při výčtu nemocí zdravotnického systému nelze opomenout současný stav České lékařské komory, jestliže je členství povinnou podmínkou pro výkon lékařské profese. Na jednu stranu usiluje komora o zvýšení mezd pro zdravotníky a stanoví určitá profesní a ekonomická pravidla. Na druhou stranu si však, po Putinovské změně stanov kvůli možnosti zvolit již po třetí stejného prezidenta, pevně dotvořila profil politické organizace, která se nezdráhá útočit například i na vládní činitele. Tím porušuje vlastní statut. Výsledkem je, že se většina lékařů ke komoře obrací zády, protože nesouhlasí s odborářskou tváří ani s politizací komory a opomíjením cest vedoucím k posilování etických a morálních zásad, které s medicínou skutečně souvisí.
Řešení: Kvalitu ČLK a současně i měření její účinnosti lze objektivně posoudit pouze zavedením dobrovolného členství, a to prostřednictvím již mnohokrát apelované změny zákona o komorách. Celá debata kolem zdravotnictví se přes všechny snahy odehrává v prostředí, které je do značné míry ohraničeno současným chápáním statusu lékařů samotných. Jejich jednací pozici tedy nezlepší mlácení botou na stůl, ale posílení etického a profesionálního obrazu komory i obecně profese. Registraci lékařů by mělo převzít ministerstvo zdravotnictví, a to z pochopitelných důvodů. Je nutné, aby se určité zákony a statut komory „morálně zmodernizovaly“. Například i tak, aby odsouzení lékaři, jako Jaroslav Barták (který sexuálně obtěžoval své asistentky) či David Rath (korupce) nemohli zůstat aktivními členy komory.

MUDr. Martin Jan Stránský

Článek vychází z tiskové zprávy Kanceláře Ombudsmana pro zdraví, www.ombudsmanprozdravi.cz