Kdo hledá odpověď na otázku, jaká je zodpovědnost lékaře v přístupu k léčbě a pacientovi, najde ji velice snadno. Stačí si přečíst Hippokratovu přísahu, které se každý lékař zavazuje svou věrností.

Jenže ještě důležitější je položit si tu správnou otázku. Lepší otázkou je: jaké jsou možnosti lékaře v naší společnosti týkající se přístupu k léčbě a k pacientovi a co je ovlivňuje nejvíc?

Abychom nezabředli do čistě filozofické debaty, rád bych uvedl devět klíčových bodů, které nejvíce ovlivňují dnešní lékařskou praxi moderní medicíny v postmoderní společnosti. V desátém bodu se pokusím o krátkou syntézu. Činím tak na základě své 40leté praktické i pedagogické činnosti na třech kontinentech.


1. Nárůst technologie. Bezesporu prvním bodem je dramatický nárůst v medicínské a výzkumné technologii na všech frontách. Dnešní léky, testy, technika, a hlavně přístup ke všem informacím jsou na takové úrovni, že se díky nim možnosti v praxi medicíny znásobily za posledních 40 let více než za předešlých 400 let.

2. Globalizace. V souvislosti s prvním bodem se medicína stala skutečně transglobální. Do jisté míry se může lékař snažit udržet „osobní“ přístup k pacientovi, ale pokud skutečně chce vědět to, co má, tedy „držet krok“ se vším, co se v medicíně děje, je dnes pod obrovským tlakem, aby se neustále a pravidelně doučoval. Prakticky řečeno, měl by umět anglicky, pravidelně číst nadnárodní žurnály a pravidelně se účastnit národních a nadnárodních lékařských sjezdů. To všechno vyžaduje značnou investici času i peněz.

3. Nerovné znalosti. Ne všichni lékaři mají zmíněné možnosti, navíc zdaleka ne všichni jsou k tomu nuceni. Tím vnikají velké rozdíly ve znalostech mezi jedním a druhým lékařem, které jsou částečně dané i podmínkami k provozování medicíny v dané zemi. Například ve Spojených státech je povinné, aby lékaři každý rok doložili určitý počet hodin účasti ve formální výuce i sebe výuce. Kromě toho si ale všichni lékaři musí pravidelně každých pět až deset let (dle specializace) znovu obnovovat svou atestaci. Není těžké si představit, jak by to dopadlo v České republice, kdyby 62letý lékař na venkově, který prakticky nebyl nucen k ničemu, musel znovu zvládnout svou atestaci, kterou dostal před revolucí. Výsledkem toho je, že i přesto, že na úrovni globální medicíny jsou značné pokroky, mezi jedním a druhým lékařem jsou obrovské rozdíly ve znalostech a praxi medicíny na základě norem, požadavků a možností post-graduální výuky platných v dané zemi. V tomto smyslu jsou znalosti lékařů v medicínské praxi v mnoha případech stále regionální či „místní“.

4. Nerovné přístupy. S předchozím bodem souvisí i přístup daného lékaře k diagnostice a léčbě. Obecně platí to, že čím lepší a sečtělejší lékař je, tím více si je vědom – či dokonce se řídí – tzv. evidence-based medicine. To znamená, že se rozhoduje na základě jasně doložených a prokazatelně efektivních přístupů a studií. Příkladem může být selektivní používání antibiotik jen pro určité typy či fáze infekčních onemocnění, jako např. u lymské boreliózy. Oproti tomuto přístupu stojí lékaři, kteří léčí převážně na základě principu „my to tady děláme takhle“. Takovýto přístup nemusí být škodlivý, může ale znamenat odklon medicíny do jisté „provinčnosti“.

5. Digitalizace a elektronizace. Společně s nárůstem digitalizace a její infiltrace do společenského myšlení automaticky vznikl tlak na digitalizaci veškerých informací, které mají jakoukoliv souvislost s péčí o pacienta. Výsledkem je, že ve většině moderních nemocnic nenajdete ani tužku, ani kartu pacienta. Většina studií dokazuje, že digitalizace všech dat ve zdravotnictví může být určitým přínosem, převážně v případech jako je telemedicína a transport dat, kde lékaři mohou efektivněji přímo zasáhnout a ovlivnit zdravotní péči tam, kde to nebylo možné. Dalšími výhodami je centralizace všech dat (což přináší další problémy, jak eticky s daty zacházet) a lepší kontrola a přehled v receptech i terapii. Jenže co se týče celkového stavu zdravotní péče, do které patří i ten psychologický (jak ze strany pacienta, tak i lékaře), digitalizace zdravotnictví je za vysokou cenu. Kromě značné investice peněz a personálu do zavedení a udržování datových systémů a techniky, digitalizace zdravotnictví deformuje vztah mezi lékařem a pacientem tím, že tvoří nucenou závislost a upřednostňuje datové systémy před tím, než vůbec lékař může cokoliv praktikovat.

6. Brzda regulace a administrativy. Na základě neustále se rozšiřující digitalizace (dle předchozího bodu) a přístupu k informacím na jedné straně a vzhledem k posunu společenského vnímání týkajícího se celé řady otázek kolem pojmu „rovnosti“ a jejího dosažení pro všechny za každou cenu prožívá moderní společnost nevídaný nárůst regulací všeho typu, které zasahují do každé části dnešního života. Ze všech oborů tento nárůst brzdí zdravotnictví nejvíce, a to až tak, že v EU jsou země, které utrácí přibližně až 10 % výdajů do zdravotnictví jen na administrativu, dokonce v UK a USA stojí administrativa zdravotnictví neuvěřitelných 20 %, resp. 25 % ze všech finančních zdrojů věnovaných do této oblasti. Důsledkem tohoto trendu je syndrom vyhoření.

7. Syndrom vyhoření. Jedná se o stav, při kterém je lékař přehlcen zbytečnou prací a regulacemi, které mu čím dál tím více ztěžují způsob, jak by si představoval, že má praktikovat medicínu. Syndrom má jak své fyzické, tak i psychické symptomy, mezi které patří hlavně fyzická i psychická únava a deprese. Tento syndrom byl v minulém století téměř nevídán; podstatné je, že dnes se ve vyspělých zemích nejedná o žádnou výjimku. Ve vyspělých se zemích syndrom vyhoření týká zhruba až 40 % všech lékařů. Hlavním důvodem jsou dva předchozí body, tedy digitalizace medicíny, která absolutně změnila poměry týkající se jednání mezi lékařem a pacientem, a zvýšená regulace, která zasahuje do každého aspektu lékařské praxe. Dalšími důvody jsou zvýšená komplexnost péče, nucené krácení času s pacientem v rámci rostoucího počtu pacientů a pocit ztráty osobní svobody a možnosti nezávislého rozhodování. Dnes není moderní zdravotnické zařízení, které by svým lékařům nenabízelo jak preventivní, tak i pomocné kurzy o tom, jak se vyhnout či překonat tento běžný fenomén.

8. Kultura nárokování. Jedná se o snad nejdominantnější bod ze všech, který vyplývá ze všech předchozích. Postmoderní společnost, zbavena tradičních každodenních hrozeb a ukolébaná do stavu, kdy stále více upřednostňuje komercialismus, osobní blaho a heslo „víc“ má za svou hlavní mantru. S tím souvisí i následná psycho-kulturní poloha, při níž panuje představa, že každý má nejen právo na vše, ale má na to „vše“ dokonce nárok v rámci přirozeného upřednostnění vlastní individuality a osobního rozhodování. Výsledkem je pochopitelně stále rostoucí vlna právních regulací a sporů, při kterých se lidé domáhají toho „svého“. Zároveň vzniká nesčetný počet hnutí, od relevantních až k absurdním, jejichž misí je „chránit“ to „všechno“. Ve zdravotnictví se to týká všech variant morbidních lidských fyziognomií, všemožných genderových přístupů a přestupů, různých psychologických stavů a nemocí atd. atd. Výsledkem je, že v mnoha případech se lékaři cítí nejen zmateni, ale čím dál tím více utlačováni tím, že jsou nuceni přemýšlet o tom, jestli se vůbec mohou pacienta zeptat na cokoliv specifického, a pokud ano, tak jak to zaobalit, aby z toho nevznikla stížnost či dokonce žaloba. Tento trend narůstá tím víc, jak člověk cestuje na západ; ve Spojených státech (např. v mé nemocnici na Yale) jsou přebujelá oddělení, která se věnují všem možným poruchám, jež souvisejí se „vztahem k pacientům“, zatímco každý lékař, bez ohledu na věk či zkušenost, je povinen každý rok absolvovat kurz o tom, jak nespáchat sexuální harašení. Pokud kurz neabsolvuje a neodpoví správně na otázky v testu, neobnoví se mu každoroční pracovní smlouva s nemocnicí. Tento požadavek platí pro všechny lékaře ve státu Connecticut.

9. Nárůst alternativní medicíny. Pod tento pojem bych, z důvodů dosažení pointy, zařadil vše, co nezapadá do tzv. evidence-based medicíny. Jedná se tedy o branže jako homeopatie, „přírodní“ léčba, všemožné „doplňky“ zdraví, jako jsou například vitamíny apod. Nárůst využití těchto i dalších alternativních zdrojů zdaleka přesahuje jakýkoliv jiný růst v celé oblasti i historii zdravotnictví. Jen co se týče minerálů a vitamínů, které lidé nepotřebují, ledaže mají vážnější nemoc, se v minulém roce utratilo ve světě přes dvacet čtyři miliard (24,200,000,000) dolarů. Důvody tohoto trendu jsou komplexní; mohou za ně převážně již zmíněné body, převážně růst regulací, přesycení informacemi v rámci přehlcující digitální informatiky a ztráta objektivní schopnosti k jejich posuzování. Výsledkem je stále rostoucí nespokojenost a nedůvěra ke standardním léčebným přístupům ze strany veřejnosti, které jsou často vnímané jako omezující, restriktivní a neobjektivní. K tomu přispívá i stále měnící se doporučení ze strany zdravotnických organizací týkající se zavedených léčebných přístupů. Některé vychází ze studií k dosažení „lepší“ péče, jiné zas předchozí doporučení mění o sto osmdesát stupňů. Příkladem může být denní dávka aspirinu k prevenci určitých nemocí anebo složení diety týkající se tuků a cholesterolu. Není tedy divu, že lidé vyhledávají jiné tradiční i netradiční řešení, ve kterých se mohou snadněji orientovat.

10. Závěr. Zdravotnictví a medicínská praxe patří mezi nejsložitější témata dnešní doby. Z trochu jiného pohledu, pokud se chcete dozvědět co nejvíce o dané společnosti v co nejkratším čase, podívejte se na to, jak funguje její zdravotnictví a jak provozují praxi její lékaři. Stejné faktory, které přispívají k proměně dnešní společnosti, přispívají k proměně lékařské praxe. V přímé souvislosti s nástupem digitalizace do zdravotnictví, přehlcením společnosti zbytečnou informatikou a odklonem od společenských priorit a upřednostňováním těch vlastních, se zdravotnictví transformovalo z povolání, při jehož výkonu se má lékař převážně věnovat pacientovi, na práci, v níž každý pacient představuje pro lékaře povinnost, aby především plnil veškeré normy a protokoly a dodržoval regulaci, která dnes s praxí medicíny souvisí. Tento posun vede k tomu, že dělí celý pojem „léčby“ na dvě části: tu empiricko-evidenční a tu psychicko-lidskou, přičemž přístup k „léčbě“ se čím dál tím více stává takovým, že upřednostňuje pouze tu první část na úkor té druhé. Tím se dostala moderní medicína do zásadní nerovnováhy, která čím dál tím víc oddaluje člověka od jeho duše. Téměř každý pacient se pozastaví nad tím, když se ho na konci jeho první návštěvy zeptám na to, jestli je šťastný. Odpověď často zabere víc času než celé předchozí vyšetření. Jenže kolik lékařů, s ohledem na osobní, časové a protokolní omezení, si může dovolit tuhle otázku položit? A kolik pacientů ji vůbec chce slyšet a probrat?


Autor je asistenčním klinickým profesorem neurologie na Yaleově univerzitě a ředitel a praktikující neurolog Polikliniky na Národní v Praze. Zároveň přednáší a učí v Evropě, USA a Karibiku.

MUDr. Martin Jan Stránský MD FACP

Publikováno dne 21.3.2022 www.pritomnost.cz