Autorkami článku jsou Mgr. Eliška Kodyšová a Mgr. Michaela Mrowetz.
Mgr. Eliška Kodyšová (eliska.kodysova@aperio.cz) je psycholožka, lektorka, psychoterapeutka,
matka. Dlouhodobě spolupracuje s o.s. Aperio - Společnost pro zdravé rodičovství, věnuje se problematice vstupu do rodičovství a období raného rodičovství. Je interní doktorandkou sociální psychologie na FF UK v Praze, kde píše dizertaci na téma „Vliv sociálně psychologických faktorů porodního zážitku na ranou rodičovskou self-efficacy matek“. Mgr. Michaela Mrowetz je klinická psycholožka, psychoterapeutka, soudní znalkyně. Momentálně zpracovává dlouhodobý výzkum "Podpora rané vazby mezi matkou a dítětem v českém porodnictví". Ve své ordinaci se věnuje převážně ženám s posttraumatickou stresovou poruchou po porodu. Vede kurzy předporodní psychologické přípravy, přednáší na téma "Podpora bondingu", podporuje českou společnost v přijetí starodávné i novodobé tradice, že dítě po porodu patří k matce. Usiluje o změnu ve zdravotnické péči o matku a dítě po porodu jako o jednu nedělitelnou jednotku. Je matkou dvou synů. Více na www.klinickapsycholozka.cz.



Seriál o českém porodnictví

Žijeme v době, kdy se karteziánské paradigma o oddělení těla a duše stalo přežitkem. Medicína se přestává omezovat jen na fyziologické procesy a anatomický rozbor. Jakožto věda empirická se zajímá i o psychosociální souvislosti, ve kterých léčený jedinec žije. Ve zdravotnických zařízeních se začíná klást důraz na spokojenost pacientů. Hodnotí se nejen spokojenost se samotnou léčbou a jejím výsledkem, ale i spokojenost s přístupem zdravotníků.

Jak se projevuje výše popsaný trend v našem porodnictví? Jaký je zájem porodníků o psychosociální kontext jejich práce? Po rozhovoru s mnoha z nich a pátrání v českých odborných časopisech nabyly autorky dojmu, že tato oblast stojí spíše na zájmu porodnictví. Při fulltextovém hledání na webu České gynekologie lze najít jediný text, který se zabývá psychologickými aspekty porodu, a jeho autoři jsou z Polska. V centru pozornosti je naopak co nejlepší technické vybavení a prostory porodnic, a samozřejmě odborná lékařská péče vedoucí k co nejlepším perinatálním statistikám. Ve statistikách psychosociální aspekty porodu nejsou zachyceny. V Maďarsku, Německu, Rakousku a řadě dalších zemí aktivně pracuje národní společnost zaměřená na psychosomatickou gynekologii a porodnictví (mezinárodní sdružení je známé pod zkratkou ISPOG). Touto oblastí se v česku v posledních letech zabývají jen solitéři jako MUDr. V. Chvála nebo MUDr. H. Máslová.

Autorky by proto rády nabídly stručný přehled psychologických poznatků vztahujících se k perinatálnímu období a zamyslely se nad některými aspekty situace v českém porodnictví.

Příčiny a následky

Provázanost porodního procesu s prožíváním je hluboká a spletitá. V první řadě do procesu vstupuje osobnost rodící matky, její tendence určitým způsobem reagovat a prožívat sociální interakce s okolím. Tyto tendence společně určují, do jaké míry žena vyhodnotí prostředí, ve kterém rodí, jako bezpečné. Pouze cítí-li žena při porodu bezpečí, mohou se optimálně vyplavovat hormony oxytocin a endorfin, které porodní proces spouštějí a podporují a vedou tak k jeho plynulosti. Naopak při pocitu ohrožení (ať už reálného, nebo jen představovaného) dochází k vyplavování katecholaminů (stresových hormonů), které porodní proces, zvlášť v první době porodní, zpomalují či zastavují. Podobný vliv má i činnost neokortexu, který zprostředkovává racionální myšlení a seberegulaci. Je-li neokortex stimulován (světlem, otázkami, vyrušováním), porod začíná váznout1. Díky vyplaveným hormonům je žena ve stavu tzv. „porodního tranzu“2, a tedy velmi ovlivnitelná a senzitivní vůči reakcím personálu. Toto „vědomí sugestibility rodičky“ autorky ve své publikační a osvětové práci často zdůrazňují. Výzkumy z této oblasti ukazují, že ženy si ještě po letech pamatují jednotlivé poznámky zdravotníků3 a že ty, které vnímaly svůj vztah se zdravotníky negativně, si s větší pravděpodobností uchovají špatný porodní zážitek i po několika letech4.

Pocit bezpečí je umocněn i pocitem kontroly – žena potřebuje být subjektem svého porodu, nikoli objektem. Potřebuje intenzivně cítit, že její chování a rozhodnutí mají vliv na to, co se s ní děje. Pocit kontroly nad procesem porodu je pro porodní zážitek důležitější než např. tlumení bolesti, které oproti očekáváním vede u většiny žen k negativnějšímu hodnocení porodního zážitku5. Rodící žena se tedy potřebuje cítit respektovaná ve svých potřebách a projevech, prožívat kontrolu nad situací, aby se mohla porodnímu procesu poddat, a tak jej podpořit. I tyto závěry jsou zdokumentovány výzkumníky – lékaři ve spolupráci s psychology6.

Pro zdravotníky, kteří doprovázejí ženu v předporodní, porodní a poporodní péči je nutností poznání, že psychosociální potřeby rodící ženy mají být naplňovány nikoli na úkor bezpečnosti porodu, ale právě pro větší bezpečnost porodu a procesů s ním spojených.

Pocity úzkosti a ohrožení v průběhu porodu mohou totiž způsobit komplikace v průběhu porodu a vést až k ohrožení plodu. Pokud je rodička v křeči – fyzické či psychické, kterou u ní vyvolá úzkost a strach, stoupá riziko hypoxie plodu či zpomalení porodu, častěji je porod ukončen císařským řezem. Komplikace pro novorozence po porodu císařským řezem jsou neonatologům důvěrně známy. Separace novorozence od matky, v českém porodnictví rutinně daná ošetřováním obou odděleně, z psychologického hlediska zásadně ovlivňuje možnost jednoduššího navázání vztahu mezi matkou a dítětem a z fyziologického hlediska ohrožuje zahájení laktace. Právě matky rodící císařským řezem a jejich děti (ale nejen ony), by měly mít nárok na podporu bondingu od prvních minut, kdy je to pro ně fyzicky možné. Po náročných porodech s řadou stresujících zákroků navíc děti sají méně často a u matek se opožďuje nástup tvorby mléka, což vede k problémům při kojení7. Medikace podávaná v průběhu porodu, včetně epidurální analgezie, situaci znesnadňuje. Blokuje sekreci betaendorfinů v průběhu porodu. Betaendorfiny posilují vnímání procesu porodu rodičkou, usnadňují vytvoření vazby mezi matkou a dítětem. V prvních dnech po porodu jsou přítomny v mateřském mléce. Výzkumníci konstatují, že jejich účelem je napomoci poporodní adaptaci novorozence. Vyšší hladiny betaendorfinů lze najít v mléce matek předčasně narozených dětí, naopak nejnižší po plánovaných sekcích8. Stresující porod, lékařsky programovaný, s četnými intervencemi, tedy s velkou pravděpodobností vyústí v problémy s kojením a poporodní adaptací novorozence. Separace novorozence od matky tento komplikovaný start může ještě zhoršit.

Období bezprostředně po narození dítěte je i z hlediska psychologie obzvláště citlivé. Čtvrtá doba porodní, bonding a podpora rané vazby mezi matkou a dítětem velmi silně ovlivňují prožívání pocitu kontroly nad porodním procesem. Rodící žena nutně potřebuje mít kontrolu nejen nad tím, co se děje při porodu s jejím tělem, ale také nad tím, co se děje s jejím dítětem. V tuto chvíli zasahují do podpory rané vazby mezi matkou a dítětem další odborníci: pediatři, neonatologové a dětské sestry.

Dle závěrů pozorování předních odborníků z oblasti klinické psychologie9 je v českém zdravotnictví při narození dítěte stále před psychologickými potřebami matky a dítěte upřednostňována hygienická rutina a rutinní zdravotnické postupy vedoucí k separaci dítěte od matky.

Podle amerických výzkumníků v oblasti pediatrie Kennela a Klause10 má období několika málo hodin po samotném narození dítěte výrazný vliv na pečovatelské chování matky. Výzkumníci konstatovali, že ještě rok po porodu existovaly rozdíly mezi chováním matek neseparovaných od svého dítěte a chováním matek separovaných po porodu. Neseparované matky byly trpělivější a více vyhledávaly kontakt s dítětem.11

Rutinní postupy tak často berou matkám podporu hormonů a instinktivního chování, které by jim umožnily jednodušeji zvládat novou a náročnou situaci péče o dítě.

Psychologické potřeby matky a dítěte by neměly být upozaďovány, a to ani u komplikovaných a náročných porodních procesů.

K vyplavování oxytocinu, potřebného pro pečovatelské nastavení matky, je velmi nutný kontakt nahého těla matky s tělem dítěte12. Po fyziologickém porodu nestojí nepřerušovanému kontaktu matky s novorozencem v cestě nic, krom rutinních postupů zdravotníků. Strach o novorozené dítě vede rutinně personál k ošetřování novorozence a zajišťování jeho základních fyziologických potřeb (např. potřeby tepelné pohody) technickými postupy (vyhřívané podložky), namísto využití tepla z matčina těla a podporování vzájemné vazby matky a dítěte. Mateřské chování stimuluje i oční kontakt matky s dítětem13-17,,,,.

Lze brát tyto důsledky vážně? Kvalita porodního zážitku může být vnímána zdravotníky, zaměřenými na fyzické výsledky porodu, jako zbytečný nadstandard. Není tomu tak, pokud se díváme za fyziologické hranice porodních procesů. Dle výzkumů ženy s negativním porodním zážitkem či dokonce s porodním traumatem (splňující psychiatrickým vyšetřením po porodu definici posttraumatické stresové poruchy podle DSM IV) jsou v dalším životě významně častěji ohroženy poruchou vztahu k dítěti či partnerovi, mívají sníženou důvěru ve své rodičovské schopnosti, dalšímu těhotenství se častěji snaží vyhnout a pokud otěhotní, je těhotenství častěji provázeno komplikacemi a s větší pravděpodobností ukončeno císařským řezem18-20,,.

V předchozím textu již byly zmíněny následky stresu matky při porodu na výsledek porodu, na zdraví novorozence a dopady nepříznivého porodu na úspěšnost kojení a kvalitu rodičovství. To vše jsou jen stěží pominutelné důsledky. Poznatky z výzkumů i praxe (nejen psychologické) ukazují, že práce porodníků a porodních asistentek zasahuje daleko za hranice samotného porodu. Přesahuje i do psychosociální sféry života celé nové rodiny a zasahuje do její dynamiky. Zvyšování kvality perinatologické péče nejen z hlediska psychologie by mělo být rozšířeno nad současné medicinské pojetí zajištění co nejnižší perinatální mortality a morbidity.

Situace v ČR

V Lékařských listech vyšel v květnu článek podepsaný soukromým gynekologem a porodníkem, který si přál zůstat v anonymitě21. Autor  článku mimo jiné popisuje „katastrofální zhoršení vztahů“ mezi porodníky a rodičkami slovy: „Rodička nevěří porodníkovi“ a „Porodník nevěří rodičce“. Pokud přistoupíme na autorovy teze, klademe si otázku, jak může porodník zůstat s rodičkou v dostatečném kontaktu, aby její psychosociální potřeby alespoň vnímal, neřkuli se pokusil naplňovat, je-li pod takovýmto stresem?

Velmi ocenitelné je, že kroky ke zlepšení psychosociálního komfortu rodiček už byly podniknuty. V posledních patnácti letech prostory většiny porodnic prodělaly proměnu směrem k „domáčtějšímu“ stylu a doprovod u porodu (i když za úplatu a většinou pouze jedna osoba) se stal téměř normou. V těchto případech jde však o tzv. vnější změny v porodnictví. Přístup personálu – tedy vnitřní změny – prošel dle konstatování autorek změnou pouze minimální.
Jde přitom o nejdůležitější aspekt „zlidštění porodnictví“. Jak už je patrné přímo z tohoto pojmu, důraz by měl být kladen především na lidský prvek. Nejde až tak o obrázky na stěnách nebo barvu dlaždiček, ale o chování lidí, kteří v porodnicích pracují.

Důvod je více než jasný. Změna chování je mnohem náročnější a komplexnější, než interiérové dekorace. Autorky nejen vzhledem ke svému psychologickému vzdělání velmi dobře chápou, že situace porodu je pro zdravotníky velmi zatěžující. Rodící žena se díky utlumení činnosti neokortexu chová velmi instinktivně a „nekulturně“ – hlasitě se projevuje a její reakce jsou často iracionální. Zdravotníci, vědomi si vlastní zodpovědnosti za výsledek porodu a vedeni snahou ulehčit ženino „trápení“, volí různé strategie reagování. Často nabízejí analgezii, urychlení porodu či jiné intervence, kterými se snaží porod dovést k rychlému a zdárnému konci. Žena v tuto chvíli potřebuje mnohem více emoční přijetí, hyperprotektivní podporu a ubezpečení, že si vede dobře. Vzniká tak paradoxní situace, ve které každý mluví jiným jazykem, rodička instinkty a personál racionálně.

Zdravotníci, kteří se cítí ženiným chováním frustrováni ve svém úsilí jí pomoci, označují rodící ženu za nespolupracující a mohou na rodičku reagovat až agresivně, a často tak bohužel (spíše nevědomě) reagují. Chování rodící ženy mohou někteří zdravotníci dokonce i podvědomě konfrontovat s osobními, často nezpracovanými zkušenostmi z emočních situací, které sami nezvládli, např. ve  vlastním (či partnerčině) porodu. Otevřené emoční rány tak mohou být předávány dál.

Z hlediska psychologického i celospolečenského je na místě zamyslet se nad zdroji podpory pro zdravotníky asistující u porodu a provázející ženy v předporodní, porodní i poporodní péči. Na svět nepřichází jen novorozenec s určitými fyziologickými parametry, ale i nová, vysoce vnímavá lidská bytost. A v neposlední řadě se rodí i sama matka a její důvěra ve vlastní rodičovské schopnosti. Každá krize – tedy náročná situace, kterou je i porod, je-li produktivně zpracována, přináší nové existenciální zkušenosti. Situaci porodu je tedy možné přirovnat k psychoterapeutickému procesu, kdy se z duševní krize rodí nový a silnější osobnostní potenciál.

V pomáhajících profesích (tedy tam, kde se pracuje i s psychikou klienta) je samozřejmostí psychosociální průprava (výcvik, kurz) a pravidelná supervize. Psychosociální průprava zlepšuje komunikační dovednosti a zvědomuje případná vlastní nedořešená témata. Supervize je prevencí vyhoření a pomáhá v práci s náročnými případy. Porodníci a porodní asistentky pracují denně mnoho hodin v silně náročné a zdraví ohrožující emoční situaci. V situaci, kdy emoce pracují jak na straně rodiček a jejich doprovodu, tak na straně těch, kteří jim asistují. Zdravotničtí pracovníci, provázející ženu porodem, lékaři, porodníci, neonatologové, pediatři, zdravotní sestry a porodní asistentky by měli mít povědomí o psychosociálních a emočních aspektech a úskalích vlastní práce. Systém, ve kterém pracují, by jim měl dát příležitost k psychologické supervizi či intervizi emočně náročných zážitků z každodenní praxe (např. po vedení komplikovaného porodu nebo narození postiženého či mrtvého dítěte). Pokud má zdravotník rodící ženu skutečně podporovat, musí být nejprve zajištěna jeho vlastní potřeba bezpečí – nikdy však na úkor psychosociálních potřeb rodičky, jak se dnes často děje.

Úzkost v porodní situaci vyhrocuje i současný mediální obraz porodů, který porodní procesy představuje jako patologické a dramatické děje, u kterých je zapotřebí zásahu celého lékařského týmu, někdy i policie a hasičů. Trpí tím všechny zúčastněné strany, v první řadě rodičky, které do porodního procesu vstupují už se značnými negativními očekáváními, a sekundárně i zdravotníci, kteří pak s rodičkami se zvýšenou mírou úzkosti pracují. V takové situaci je supervize nutností, protože práce v atmosféře strachu je velice vysilující a vede k syndromu vyhoření.

Cesta k dobré praxi

Velmi pokrokový je takový pohled na péči při normálním porodu, který před rutinními intervencemi upřednostňuje dohled nad rodičkou, její podporu a respekt k jejím přáním, jak jej praktikují trpěliví a zkušení porodníci a porodní asistentky. Efektivnost a bezpečnost takového přístupu dokládají i databáze systematických přehledů efektivní péče v perinatologii a globální iniciativy (jako např. IMBCI), které za optimální model péče při normálně probíhajícím porodu považují bio-psycho-sociální přístup. To znamená, že naplňování psychosociálních potřeb rodičky bezpečnost porodu pro matku a dítě nesnižuje, ale naopak k ní přispívá.

Podíváme-li se na zkušenosti ze zahraničí, můžeme najít konkrétní inspiraci. V Německu a Skandinávii, zemích se srovnatelnou novorozeneckou úmrtností, probíhá podpora raného kontaktu mezi matkou a narozeným dítětem naprosto jinak. Kontakt matky a dítěte v porodnicích a porodních domech je zde rutinně podporován, děti nejsou ošetřovány mimo matčino tělo či z dosahu její kontroly, matka je silně podporována celým systémem v péči o dítě od samého porodu. Zdravotníci rutinně nepřebírají odpovědnost za péči o narozené dítě. Dle zaběhnutých postupů v zahraničí patří dítě po porodu k matce a celý systém je na tento fakt připraven. Jde o standardní péči o matku a dítě jako o jednu ošetřovatelskou jednotku.

Z psychologického hlediska je velmi pochopitelná náročnost celé situace provázení rodící ženy - klientky s respektem k jejím jedinečným potřebám, pokud ji lékař či porodní asistentka vidí poprvé či podruhé v životě. To je nepříjemný důsledek našeho systému péče v perinatologii. Ideálně by měl systém perinatologické péče směřovat k one-to-one modelu péče, kdy jeden zdravotník (porodní asistentka či lékař) pečuje o ženu a následně i dítě (žena a dítě je jedna pečovatelská jednotka) v průběhu těhotenství, porodu a šestinedělí, jak je obvykle možné v zahraničí. Tento systém poskytuje zdravotníkovi i ženě prostor pro vzájemnou důvěru a lepší spolupráci.

Přispět k lepšímu porodnictví však může každý, kdo v něm pracuje. Zdravotníci mohou pracovat na zvýšení své citlivosti vůči vlastním pocitům a signálům těla, a především si uvědomovat velkou emoční zranitelnost rodící ženy a s tímto vědomím k ní přistupovat. Podpořit zdravotníky v této náročné práci si klade za cíl i seminář Psychologie porodu organizovaný na jaře r. 2010 (www.aperio.cz). Ačkoli je jeho téma pro mnohé neznámé, a proto možná nezajímavé nebo naopak ohrožující, může rozšíření pohledu na porodní proces paradoxně ulehčit zdravotníkům práci. To je ve stávajícím systému cesta, jak předejít dalšímu nárůstu úzkosti a nedůvěry v porodnictví a podporovat klid, bezpečí a vzájemný respekt všech, kteří chtějí podporovat zásadní fakt lidského života – procesy rození.

Tento článek vyšel v minulosti v časopise Zdravotnické noviny ve zkrácené verzi, v internetovém deníku Referendum a v odborném časopisePsychosom, přesto jsem se rozhodla zveřejnit jej znovu zde, neboť jeho obsah do aktuální debaty o porodnictví neodmyslitelně patří.