Ze zdravotního pojištění je nemocnému člověku hrazeno vše, co jeho zdravotní stav vyžaduje. Na papíře (monitoru) teorém téměř dokonalý, praxe ale už tak jednoznačná není. Zákon, který nárok upřesňuje, totiž není vykládán jednoznačně a pacient se někdy těžko dovolává péče, na kterou má právo.

Ne vždy je také pacient léčen těmi nejmodernějšími postupy, s nimiž medicína disponuje a na vině přitom nemusí být nic jiného než nedostatek financí. V krajním případě tak mohou být poskytovatelé vinou nedostatku prostředků či jejich neefektivním využíváním nuceni až k omezování péče. Pokud se chovají odpovědně, dá se sice vyloučit poškození pacienta, zcela jistě to ale vyvolává obrovskou nervozitu u pacientů i zdravotníků a korupčního prostředí jen kvete. Není snadné to přiznat, ale je to fakt a řada čtenářů tohoto blogu jistě najde ve svém okolí pár příkladů, které to dokládají.

Příčinou výše popsaného je kromě nejednoznačnosti výkladu zákona také fakt, že dosud nejsou definovaná pravidla pro zařazování nových výkonů do vyhlášky, do tzv. Seznamu zdravotních výkonů (podle kterého hradí pojišťovny zařízením a lékařům provedené lékařské výkony), ani pravidla pro výpočet bodové hodnoty výkonu (neboli pravidla pro tvorbu cen nově zařazovaných výkonů). Není také jasně stanoveno, jak a kdy se zařazují nové výkony a jsou značné rozdíly v platbách za srovnatelně nákladné výkony. Do „hry“ vstupují různé zájmové skupiny a jejich úspěšnost při prosazování nových výkonů do Seznamu je někdy víc než racionálnímu opodstatnění úměrná jejich vlivu.

Vraťme se ale na pár řádcích k výše zmíněné nervozitě. Ta totiž prostupuje hned několika úrovněmi celého systému. Tak například nemocniční zařízení – jejich motivací je rozvíjet medicínu, využívat nejmodernější postupy a pacientovi tak nabídnout co nejlepší dostupnou péči. Problém nastává v momentu, kdy začnou řešit, z čeho tuto (často nejdražší) péči hradit. Poskytovatelé v tu chvíli nevědí, zda naléhat na ministerstvo a žádat zařazení nových výkonu do Seznamu, nebo tlačit zdravotní pojišťovny k řádným či protekčním úhradám.

Nervozitu u poskytovatelů, kteří praktikují rutinní medicínu, tedy převážně u ambulantních specialistů, vyvolává nespravedlnost úhrad. V některých oborech (či segmentech péče) jsou na rozdíl od šťastnějších a lukrativnějších oblastí platby na hranicí ekonomického přežívání. U zdravotních pojišťoven pak nervozitu vyvolávají situace, ve kterých někdy musejí kvůli nedostatku prostředků odmítat nové výkony v Seznamu a jindy podléhají politickému nátlaku hradit výkony, které v Seznamu nejsou. A konečně u samotného ministerstva je nervozita způsobena nedostatkem legislativních nástrojů k ovlivňování efektivity systému a k získávání nových zdrojů. Resort se často ocitá v situaci, kdy ví o nerovnováze bodových cen výkonů, má připravená řešení, ale bojí se ekonomického kolapsu zdravotnictví, pokud by byly spravedlivé úhrady cestou Seznamu výkonů nastoleny.

Férové a ústavně správné řešeni by bylo dát do zákona a veřejnosti říci, na některé potupu zdravotnictví prostě nemá zdroje, ale to je tak výbušné téma, že se raději strká hlava do písku, nebo se poukazuje na to, že zdravotnictví má stále rezervy hospodařit racionálněji. Hospodaření se sice po malých krůčcích zlepšuje, ale skokové zázraky dělat nelze. A tak v soukolí všech těchto tlaků a pnutí zůstává pacient.

Změna pravidel by právě jemu měla garantovat dostupnost moderní účinné péče. A kromě toho zajistit větší spravedlnost mezi obory, omezit tlaky zájmových skupin a zvyšovat efektivitu vynakládaných prostředků. To ovšem nelze provést nějakým jednoduchým způsobem, řešením může být pouze náročnější systémová změna. Změna, která by zajistila, aby se neopakovaly známé kauzy okolo úhrad robotické chirurgie, léčby kmenovými buňkami, protonového ozařování, telemonitoringu schizofreniků, podfinancování následné a ošetřovatelské péče, neprůchodnosti bodového narovnání chirurgických výkonů a další.

Řešení, které nabízím, je novela zákona o zdravotním pojištění. Připravil jsem pozměňovací návrh k vládní novele zákona o zdravotním pojištění, jehož ambicí není nic menšího než se dokonalejšímu stavu alespoň přiblížit.

V první řadě navrhuji stanovit ministerstvu explicitní povinnost zařadit do vyhlášky každý zdravotní výkon, který splňuje kritérium nákladové efektivity. Dnes taková povinnost stanovena není. Vágní pravidla ponechávají na můj vkus příliš volný manévrovací prostor pro prosazování zájmů řekněme zdatnějších zájmových skupin na úkor těch s menšími rameny (či v tomto případě spíše lokty). Návrh také (z podobných pohnutek) specifikuje pravidla pro určování bodové hodnoty nových výkonů. Stanovení ceny by se nemělo odvíjet od lobbistických schopností, ale vycházet ze skutečných nákladů na léčení. Díky tomu, že by nové výkony musely splňovat kritérium nákladové efektivity, měly by být také všechny výkony zařazené do Seznamu hrazené ze zdravotního pojištění. Dnes tomu tak není, samotné zařazení výkonu do Seznamu v praxi neznamená, že je tento typ péče ze zdravotního pojištění hrazen. A pokud by snad na vše nebylo, lze úhrady těch nejdražších, popřípadě ne ještě úplně dopracovaných a nákladově málo efektivních technologií zákonem dočasně pozdržet, anebo alespoň zúžit jejich indikace na ty nejtěžší pacienty tak, aby byla pravidla jasná a předcházelo se politickým a lobbistickým tlakům.

Novela počítá s ještě několika dalšími úpravami stávajícího zákona. Vytvoření transparentního systému přijímání nových zdravotnických výkonů a nastavení pravidel pro jejich ohodnocení, resp. stanovování jejich cen je podobný (byť podstatně složitější) proces, kterým jsme prošli při řešení cenotvorby léčiv a zdravotnických prostředků. Jde o věc odbornou, nikoli politickou. Věřím proto, že by mohla najít zastánce i v řadách koaličních poslanců. Jsem optimistou, jakkoli je možné, že se rozčeří už tak neklidné vody českého zdravotnictví. Pokud někdo z dnešního způsobu tvorby cen profituje, nemusí mu nutně racionalizace dnešního procesu vyhovovat.