Dnešní doba bude v historii medicíny uvedena mj. jako období vzniku prvních lékových studií pro léčbu Covidu-19. Tak jako se v 50.letech udělovaly Nobelovy ceny za objevy, které dnes zná každý medik druhého ročníku, budou naši příští kolegové kroutit hlavami nad dobou, kdy jsme nevěděli…

V současné době vzbuzuje největší zvědavost ivermectin, lék ověnčený Nobelovou cenou, lék, který se nyní ve druhé vlně zájmu stává opět předmětem zkoumání klinických studií. A protože brzy začnou studie přibývat, a protože se media opět rozhodla surfovat na populární vlně senzace, a protože hned u první z očekávaných studií, které by měly vnést světlo do temnot trojúhelníku člověk-virus-lék, se interpretace výsledků mezi odborníky hrubě liší, nezbývá, než abychom si ji přečetli sami a udělali si vlastní názor.

Na otázku v titulku odpovídám „Ano, pokud si chce dát tu práci.“ Je k tomu potřeba výtisk studie, znalosti angličtiny i průměrné a chuť objevovat. Odměnou mu bude dobrý pocit, že jej nikdo v debatě jen tak nerozhodí.

U nového léku je před uvedením do praxe třeba zjistit dvě základní věci:
- čím a do jaké míry lidskému tělu škodí (dávky účinné, toxické, smrtelná dávka, vedlejší účinky, vliv jiných léků, věku, aj.)
- do jaké míry je účinný při léčbě určitého onemocnění (zde se porovnává výskyt nějakého znaku v léčené a neléčené skupině pacientů (počet úmrtí, délka pobytu v nemocnici, určitá hodnota laboratorní, hodnota měřená na pacientovi, apod.)

U ivermectinu máme většinu práce již hotovou. Lék totiž není nový, počet užitých dávek je enormní. Jeho bezpečnost byla ověřena jak studiemi, tak i dlouhodobým podáváním. Námitka, že by se lék mohl chovat jinak v přítomnosti viru, je hypotetická. Můžeme tedy přejít k otázce účinnosti. (… a uvidíme, jak z hlediska bezpečnosti vyjde tato studie.)

Jedná se o lék proti parazitům. Tvrzení, že by mohl fungovat i proti viru, je více než provokativní. Situace v nemocnicích je zoufalá, mortalita vysoká a léčebný zázrak stejně očekávaný jako nereálný. A právě proto, že je doba tak vypjatá, se budeme přísně držet faktů. Nebudeme nic předjímat, předpokládat, interpretovat. Zde musíme také z mnoha důvodů odmítnout mediální označení „první kvalitní studie“, protože dělá nefér reklamu a předjímá její vlastnosti a naznačuje, že před ní nebylo nic, co by stálo za zmínku – a už toto není pravda. Zajímá nás obsah, ne nálepka.

Ze začátku vysvětlení několika užitých termínů, které je dobře znát, ať se nám cestou nepletou pod nohy:
- dvojitě zaslepená nebo přímo dvojitě slepá studie. Může někdo něco zkoumat, když je dvojitě slepý? Ano, dokonce to tak musí být. Znamená to totiž, že ten, kdo lék aplikuje, stejně jako ten, na kom se lék zkoumá, neví, ve které skupině (léčené x kontrolní) je kdo zařazen. - Dnes nutnost k tomu, aby byla studie považována za objektivní.
- randomizovaná studie znamená, že jsou pacienti rozřazováni do skupin náhodným výběrem. – Dnes také nutnost.
- single site (unicentrická) – celý výzkum je prováděn v jednom ústavu (nemocnici) – pro menší studii a v situaci časového tlaku je to jistě dostatečný model. Multicentrická studie by byla organizačně i časově náročnější. Že studie pochází z Kolumbie, není úplně překvapující, protože se v Latinské Americe ivermectin již podával, a to v masové formě.
- BMI, Body Mass Index – hodnota vypočítávaná z tělesné výšky a hmotnosti jedince je ukazatelem míry jeho obezity.

Otázka, kterou si autoři kladou, je tato: Zkracuje podání ivermectinu dobu trvání příznaků u pacientů s mírným průběhem Covid-19?

Nejdřív je potřeba vytvořit skupiny, které se pak budou porovnávat mezi sebou. Z databáze kolumbijského ministerstva zdravotnictví bylo vybráno 476 dospělých, kteří měli v určitém období pozitivní test na přítomnost viru (PCR) nebo antigenu a měli mírné příznaky onemocnění, ne však déle než 7 dní.

Tito vybraní byli zprvu kontaktováni telefonicky (pokud stonali doma) nebo osobně (pokud byli hospitalizovaní) a ty, kteří splnili kriteria výběru poté navštívila zdravotní sestra, která provedla nutné odběry a rozdala léky/placebo. Ty si ve stanovenou dobu brali pacienti sami. Sběr dat probíhal opět telefonicky v předem stanovené dny.

Vyřazeny byly těhotné a kojící ženy, pacienti s postižením jater, pacienti bezpříznakoví, pacienti, kteří potřebovali vysokou dávku kyslíku a ti, kteří se nedávno ivermectinem léčili. Tento soubor 398 pacientů byl náhodným výběrem rozdělen do dvou skupin. První dostávala po dobu pěti dní ivermectin, druhá placebo. Obě skupiny měly stejné charakteristiky: nejčastější věk byl 37 let, 79% pacientů nemělo žádnou další přidruženou chorobu, nejčastější hodnota BMI byla 26, výskyt obezity (BMI nad 30) byl v obou skupinách pod 20%.

Na počátku sledování bylo 58% nemocných doma, schopno běžných denních aktivit bez omezení, celkem 99% sledovaných bylo v domácím ošetřování, ať už jim byl aplikován kyslík nebo ne.

Mezi příznaky byly uváděny nejčastěji bolest svalů (u 78% pacientů), bolest hlavy (77%), porucha čichu (56%), porucha chuti (50%), suchý kašel (45%), horečka (43%) a další, v obou skupinách srovnatelně zastoupené.

Výsledek: ve skupině léčené ivermectinem došlo k odeznění příznaků o dva dny dříve než ve skupině kontrolní (10 vs. 12 dní). Toto samo o sobě neznamená nic – je třeba zhodnotit, je-li výsledek statisticky významný, či nikoli. Speciálním výpočtem zjišťujeme, že vzhledem k velikosti obou skupin, četnosti příznaků a rozptylu hodnot je výsledek ze 47% dílem náhody. Náhoda může zaúřadovat kdykoli, proto pokud chceme něco tvrdit, musíme mít její pravděpodobnost do 5%.

Vedlejší výsledky: testovaly se rozdíly mezi skupinami v těchto parametrech: zhoršení stavu, nutnost navýšení péče, přítomnost horečky, délka období s horečkou, počet úmrtí. Žádný z těchto parametrů nedosáhl statistické významnosti, tzn. že opět nebyl rozdíl mezi skupinami.

Stejně tak se zjišťovaly nežádoucí účinky. Pacientů, kteří hlásili alespoň jeden nežádoucí účinek, bylo v léčené skupině 77%, v kontrolní 81%. Vedlejších účinků, které vedly k vyřazení pacienta ze studie, bylo v léčené skupině 7,5%, v kontrolní 2,5%. Závažných nežádoucích účinků bylo detekováno 4,5%, resp. 2,5%, což v obou skupinách představovalo 2 pacienty.

Potud data … a nyní trocha komentáře:

1. Jazyková poznámka: vzhledem k tomu, že 99% „pacientů“ se léčilo doma a že většina z nich nebyla omezena v běžných denních aktivitách, bych tíži onemocnění nepopisoval jako mild (mírná), ale slight (lehká), zejm. když se toto slovo vyskytuje ve Shrnutí výsledků studie.

2. Výběr pacientů do studie je podle mne překvapivý. Nemocní nejčastěji – a nejvážněji - postižení Covidem-19 jsou staří, obézní, s řadou dalších komplikujících onemocnění. Soubor ve studii by se dal nazvat „mladí, štíhlí, zdraví.“ Tato nesrovnalost by měla být ve Shrnutí výsledků studie výslovně uvedena.

3. Sleduje-li studie jako hlavní parametr dobu do vymizení příznaků, mělo by se výhradně jednat o sledování akutních příznaků onemocnění. Je známo, že příznaky jako porucha chuti nebo čichu často přecházejí do chronicity, proto jejich započítávání do průměrné doby ničí výpovědní hodnotu ostatních relevantních údajů.

4. Realita českých kriticky přeplněných ARO a JIP s vynucenou „triage“ pacientů je vesmírně vzdálena popsané kolumbijské idylce. Přesazovat závěry studie do našeho prostředí by bylo hrubě zavádějící.

5. Vést hovory a vynášet soudy vycházející ze znalosti abstrakt (zkrácených verzí) studií se stalo rozšířeným zlozvykem mezi českými lékaři. Je potřeba číst celé studie!

6. Vedlejší pozorování nežádoucích účinků ivermectinu potvrdila dosavadní zkušenosti v tom, že se jedná o velmi bezpečný lék, jehož parametry jsou v tomto směru srovnatelné s placebem. To se dá říct jen o málokterém léku!

7. S výhradami se ale dá s poselstvím studie souhlasit. Její výsledky nepodporují podávání ivermectinu mladým, jinak zdravým pacientům, kteří mají minimální příznaky onemocnění, léčí se doma a choroba je nijak fyzicky neomezuje.

Opravdu dobrá studie nejen dokáže zodpovědět kladené otázky, ale dokáže směřovat další výzkum tím, že další otázky sama klade. Pokud to ovšem není tato:

Proč tato práce vůbec vznikla?

Odpovědí se nabízí více, spekulace tohoto typu ale nemají být obsahem tohoto textu. Ten vznikl, aby ukázal, jaká vzdálenost je někdy mezi výsledky, které studie dává, a prezentovaným závěrem. Tato špatnost přináší ale i něco pozitivního: rozeznáte snadno, kdo si dal práci se čtením studie a kdo ne.