Prezident Václav Klaus kdysi ještě jako předseda vlády prohlásil, že stát nedá do zdravotnictví navíc ani korunu, dokud nebudou ucpány četné černé díry, jimž peníze ze systému odtékají. Nuže – stát se toho dodnes drží, přesto však o to více navzdory neucpaným děrám žádá stále znovu od občanů. Zde jsou dva důkazy, které nedávno na jednom diskusním fóru o zdravotnictví uvedl RNDr. Ing. Jiří Němec, CSc., který byl v letech 1992-8 prvním ředitelem VZP, poté pracoval na vývoji informačních systému pro komerční pojištění a nyní je expertem EU a Světové banky.

Jak se dostat pacientům do peněženek
Ve svém makroekonomickém pohledu na chování zdravotnického systému ČR vyšel z konstatování, že původním východiskem bylo zajistit občanům z veřejného zdravotního pojištění dostupnost kvalitní péče bez ohledu na výši příjmu a místo pobytu. Tento princip akceptují dnes již v Evropě všechny státy, u nás se však naopak začíná stále častěji zpochybňovat. Jakoby vůdčím motivem a hnací silou většiny reformních návrhů bylo pouze donutit pacienta stále častěji a více otevírat peněženku.

Proč rostou výdaje?
Na základě analýzy výdajů během osmnácti let (1993 – 2008) s použitím deflátorů ukázal dr. Němec, že zdravotnické výdaje trvale rostly, avšak pohybovaly se stále v koridoru mezi rychleji rostoucí křivkou reálných mez a poněkud pomalejším růstem reálného HDP. Rovněž podíl výdajů na celkovém HDP se relativně stabilně pohybuje kolem 7 %, což je vzhledem k relativně vysoké úrovni péče až podivuhodně nízké číslo. A jaké jsou příčiny růstu? Ačkoli se jako standardní triáda důvodů zvyšování zdravotnických nákladů uvádějí stárnutí populace, nové technologie a zvyšující se požadavky populace, tvrdá data hovoří o něčem zcela jiném. Během zmíněného sledovaného období se totiž populace ČR výrazně nerozrostla, a „zestárla“ pouze o 7 %, což je nevýznamné.

Důležitější než věková struktura pacientů je věková struktura a počty lékařů
Co se ale změnilo zcela zásadně, to jsou počty lékařů. V ambulantní péči činil nárůst plných úvazků 37 %, v nemocniční péči pak 30 %, celkem jde o nárůst 36 %, a počet fyzických osob se zvýšil o 23 %! Důvodem je to, že se do vyšších a nejvyšších věkových etáží dostávají silné ročníky, které vytlačují dřívější slabší ročníky poválečné, a současně mírně sílí i příliv ročníků nejmladších. Navíc tento trend bude ještě nejméně dalších deset či patnáct let pokračovat. Jistě lze namítnout, že se to odrazilo ve větším rozsahu a vyšší kvalitě péče a komfortu pacientů, nicméně počty lékařů se zvyšují rychleji, než by odpovídalo stabilnímu stavu jen mírně stárnoucí populace. Proto by se možná v reformních snahách, v úvahách o budoucích nákladech a ve snahách o úspory mělo více pozornosti než věkové struktuře pojištěnců věnovat věkové struktuře a počtu lékařů. A s trochou ironie by bylo možné varovat, že hromadné výpovědi by nakonec mohly přijít vhod...

Za léky se platí stále více – ne ovšem z pojištění
Druhým, ovšem již méně významným důvodem růstu nákladů je rostoucí spotřeba léků (+ 15 %). Podstatné přitom je, že zhruba od roku 2004 se začaly rychle rozevírat nůžky mezi platbami za léky ze zdravotního pojištění a ze soukromých kapes, takže zatímco první zůstávají víceméně stabilní, druhé rychlé rostou a na jejich konto také připadá prakticky celý nárůst. Jinak řečeno, regulace na straně pacientů nepřinesla snížení výdajů za léky, nýbrž jen přesun rostoucí části z nich na stranu pacientů.

Zdravotnictví lze regulovat pomocí úhrad a počtu lékařů, nikoli poplatků
Podobně se ukazuje, že regulační opatření na straně poptávky nemohla snížit náklady na péči praktických lékařů (kde je kapitační platba) a že také procento pacientů navštěvujících z „plezíru“ specialisty je relativně nízké. Znovu se ukazuje, co zjistila VZP při své analýze proplácené zdravotní péče již v roce 1995: z hlediska proplácené péče jsou opakované návštěvy pacienta u více lékařů jevem zanedbatelným, a mnohem významnější vliv na výdaje na zdravotní péči mají a mnohem větší možnosti regulace umožňují způsob úhrady zdravotní péče a doprovodná regulativní opatření. Jinými slovy - úhradový mechanismus a organizace zdravotní péče mají na objem poskytované péče nesrovnatelně výraznější vliv než jakékoli motivační mechanismy postavené na spoluúčasti pacienta. Výraznější ovlivnění výdajů na zdravotní péči lze tedy dosáhnout nikoli regulací na straně pacienta, nýbrž ucpáním černých děr v systému – racionálním systémem úhrad, který nedovoluje neodůvodněně navyšovat (nebo dokonce falešně vykazovat) péči a stejně racionálním (re)formováním sítě zdravotnických zařízení, což souvisí mj. i se zmíněnými počty lékařů.

Místo politických floskulí jednání na základě tvrdých dat
Otázkou je, proč se o těchto skutečnostech nehovoří a hlavně proč se právě s nimi nikomu nechce nic dělat. Odpověď spočívá nejen v krátkosti čtyřletého volebního období, ale také v tom, že zdravotnictví je rozsáhlý diverzifikovaný živý systém s mnoha hráči různých zájmů. Do racionalizace, restrukturalizace a zprůhlednění systému se prakticky nikomu nechce, protože si v dosavadním nepřehledném stavu našel své místo a nechce je ohrozit. Avšak jedině tehdy, nahradíme-li politické floskule tvrdými daty a jejich analýzou a definujeme-li to, co brání efektivnosti systému a co by mohlo nejúčinněji napomoci k jeho žádoucím změnám, jaké parametry je třeba stanovit a měnit, a v čem by měla spočívat skutečná reforma, můžeme se pohnout vpřed.