Konečný návrh textu koaliční smlouvy za expertní skupinu pro zdravotnictví, který zveřejnila ČTK dává tušit, co mohou lidé očekávat během příštích 4 let v oblasti zdravotnictví.

V preambuli se píše o zajištění kvalitní a dostupné zdravotní péče na principu skutečné solidarity, o transparentním právním prostředí a o rovné soutěži poskytovatelů i zdravotních pojišťoven jako o účinném nástroji k omezování korupce.

U těchto frází ale schází vysvětlení, jakým způsobem chce nová koalice dosáhnout transparentního prostření a rovné soutěže.

Místo vytváření úhradových standardů mluví text návrhu o tom, že koalice definuje nárok jako rozsah péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, tedy péči, na kterou si nebudou pacienti muset doplácet.

Bude velmi záležet na tom, jak široký bude tento nárok, protože všechno ostatní, co nebude zahrnuto v tomto nároku, si budou muset pacienti doplácet.
Návrh obsahuje podporu prevence a motivaci pojišťoven na preventivní péči. Bohužel neobsahuje zlepšení primární prevence, tj. předcházení vzniku onemocnění, což je základním předpokladem úspor ve zdravotním systému.

Koalice chce zavést generickou preskripci a substituci u hrazených léčiv a větší roli a odpovědnost pojišťoven při rozhodování o úhradách léčivých přípravků a zdravotnických prostředků, zrušit poplatek za položku na receptu a zavést poplatek za recept.

Ani slovem se nedotýká klíčového problému, tj. šíleně komplikovaného a téměř nefunkčního systému stanovování cen a především úhrad léčiv. V srpnu roku 2007 tehdejší ministr Julínek s premiérem Topolánkem propašovali do naprosto nesouvisejícího zákona o stabilizaci veřejných rozpočtů 18-ti stránkový pozměňovací návrh. Tento pozměňovací návrh obsahoval zásadní změnu dosavadního způsobu stanovování cen a úhrad léčiv. Aby to nenapadl Ústavní soud, přilepili návrh nového způsobu stanovování cen a úhrad léčiv k zákonu o veřejném zdravotním pojištění. Došlo tehdy k zásadní změně, kdy veškeré kompetence v oblasti stanovování cen léčiv a stanovování úhrad léčiv ze zdravotního pojištění byly převedeny na SÚKL – Státní ústav pro kontrolu léčiv.

Už tehdy se slibovalo, jak tato změna přinese obrovské úspory ve zdravotním pojištění. Bohužel se tak nestalo, systém je těžkopádný, obrovsky komplikovaný a znamená zafixování úhrad léčiv na velmi dlouhou dobu, což znamená velkou zátěž pro zdravotní systém. V rozporu se zákonem dosud nebyly dokončeny revize úhrad léčivých přípravků a tak je běžné, že po nástupu generik nedochází ke snižování cen originálních léků, ale často se stává, že vedle originálního léku mají plnou úhrady i první a další generické léky.

Přestože Podvýbor pro ekonomiku ve zdravotnictví inicioval změnu tohoto zákona, za celý rok ministerstvo neudělalo nic a jakékoliv změny k lepšímu v podstatě zablokovalo.

Zdá se proto, že současný systém vyhovuje řadě výrobců léčiv.

Možnosti pojišťoven ovlivnit úhrady léčiv byly a jsou minimální a SUKL si v podstatě dělal, co chtěl. Bylo by zajímavé vyčíslit ztráty systému veřejného zdravotního pojištění v důsledku této špatné části zákona, která neprošla ani legislativní radou vlády a byla přijímána ve chvatu bez diskuze s odborníky a bez diskuze ve výboru, zřejmě na objednávku některých firem.

Nejlepším možným řešením v oblasti změny poplatků za recept by bylo zrušení celého nesmyslného poplatku, který obrovským způsobem komplikoval a komplikuje stanovování cen a úhrad léčiv a navíc se stal nástrojem konkurenčního boje mezi lékárnami, které poplatky vybíraly a těmi, který jej nevybíraly. V době svého vzniku byl poplatek za položku na receptu zdůvodňován požadavkem úspor léčivých přípravků. Ve skutečnosti hlavním důvodem jeho zavedení byla nutnost kompenzace nárůstu DPH na léky (ve své době z 5 na 9 %), tak, aby nestouply náklady zdravotního systému, ale aby tento nárůst uhradili pacienti.

Pan náměstek Šnajdr vždy ukazoval grafy poklesu výdajů za Paraleny a Acylpyriny a i dnes se mluví o tom, že tyto léky si budou pacienti kupovat sami. Bylo by však dobré zveřejnit, kolik těchto léků bylo od roku 2008 ve skutečnosti předepsáno na recept.

Koalice chce „vytvořit právní prostředí“ aby přeměnila fakultní nemocnice na nemocnice univerzitní s tvrdým rozpočtovým omezením. Není zřejmé, jaké právní prostředí má na mysli a co mají být ona tvrdá rozpočtován omezení. Pokud některé fakultní nemocnice hospodařily špatně, pak je třeba říct proč, kdo na tom měl zájem a kdo z toho profitoval a dosud profituje.

Krásným případem může být tunelování FN na Homolce nebo pořizování nákladné zdravotnické techniky z evropských fondů.

Obdobně bude koalice postupovat i u ostatních zdravotnických zařízení ve vlastnictví státu – zde měli autoři zřejmě na mysli transformaci hygienické služby, zdravotních ústavů a Státního zdravotního ústavu. Jednu transformaci odpískal pan Topolánek v květnu 2008, druhou paní ministryně Jurásková letos v březnu. Je třeba jasně říci, co se onou transformací myslí, jestli sloučení všech zdravotních ústavů do jednoho a pak následná privatizace. Ve skutečnosti by tato transformace v podání pana náměstka Šnajdra znamenala možný rozpad primární prevence v Českém zdravotnictví se všemi důsledky, zejména v podobě nekontrolovaného nárůstů nákladů na léčbu různých onemocnění, kterým by se dobře fungující primární prevencí dalo zabránit.

Ta část smlouvy, která se týká vzdělávání lékařů jenom dokazuje, jaké škody se napáchaly v českém zdravotnictví v roce 2004 v oblasti vzdělávání lékařů i nelékařů. Bohužel změny, které se učinily v minulém volebním období, nebyly vedeny správným směrem a pokud se rychle nenapraví, budou nám velmi brzy chybět lékaři mnoha profesí.

Nevím, proč by zdravotní pojišťovny měly dělat nemocenské pojištění, nevidím v tom žádný racionální důvod.

O posilování dozoru a kontroly nad zdravotními pojišťovnami se neustále mluví, není zřejmé, jak má tato kontrola vypadat, předchozí pokusy v tzv. Julínkově reformě nebyly dobře připraveny.

Jednoznačně kladně lze hodnotit stanovení jasných a transparentních a efektivních podmínek, za kterých budou uzavírány smlouvy pojišťoven s poskytovateli zdravotní péče a stanovení reálné ceny výkonů, které nahradí dosavadní neprůhledný bodový systém. Ještě ale bude třeba napravit hodnoty výkonů v oborech, kdy byly hodnoty bodu nastaveny nepřiměřeně nízko, což mělo za následek zaostávání řady lékařských oborů.

Koaliční smlouva také stanovuje, že Koalice bude iniciovat fúzování resorních pojišťoven ministerstva vnitra a obrany, přičemž nevysvětluje proč. Zdá se, že v tomto případě se oprášil „skvělý nápad“ pana bývalého prvního náměstka Marka Šnajdra. Pro slučování těchto pojišťoven není žádný důvod, kromě zájmů určitých finančních skupin.

Hned další odstavec popisuje, že Koalice chce sjednotit podmínky fungování pro všechny zdravotní pojišťovny, aby bylo umožněno další případné fúzování ostatních zdravotních pojišťoven. V „překladu“ to znamená sjednocení odlišných zákonů pro fungování Všeobecné zdravotní pojišťovny a zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven.

K tomu je třeba říct, že od doby konsolidace českého zdravotního systému po roce 1997, kdy došlo ke sloučení několika zdravotních pojišťoven, nebyly žádné reálné důvody pro další slučování zdravotních pojišťoven. Ty se objevily až s příchodem pánů Tomáše Julínka a Marka Šnajdra na ministerstvo zdravotnictví a v potřebě „diverzifikace podnikatelských aktivit skupiny Agel podnikatele Tomáše Chrenka". Pánové Julínek a Šnajdr nejdříve udělili licenci zdravotní pojišťovně Agel, která postupně přetáhla různými sliby asi 60 000 pojištěnců, zejména od Všeobecné zdravotní pojišťovny. Po roce fungování předložila správní rada pojišťovny Agel žádost o sloučení se Hutnickou zaměstnaneckou pojišťovnou a ministerstvo zdravotnictví přes protesty řady poslanců souhlas udělilo, třebaže na sloučení nebyl právní nárok, a přestože v sněmovně prošel ve třetím čtení zákon, který by takové účelové „fúzování na objednávku“ znemožnil. Než uvedený zákon prošel Senátem a opětovným hlasováním ve sněmovně, podařilo se Agelu získat ještě velmi zdravou Českou národní zdravotní pojišťovnu. Dlužno říct, že stačilo málo – jednoduše stačilo „získat“ 8 z 15 členů správní rady ČNZ pro záměr fúzování a ministerstvo zdravotnictví již mělo přichystáno razítko pro další sloučení.

Tímto způsobem vznikla Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, která získala zcela zadarmo 730 000 pojištěnců a obrat 14,5 mld korun. Oproti jiným zdravotním pojišťovnám je prostřednictvím svého zakladatele propojena s řetězcem 10 nemocnic a 20 dalších zdravotnických zařízení skupiny Agel, což vytváří nerovné podmínky jak mezi pojišťovnami, tak zejména mezi zdravotnickými zařízeními, která takové zázemí nemají. Je třaba také doplnit, že jen o vlásek unikla takovému převzetní zdravotní pojišťovna Metal-Aliance, která byla součástí plánu slučování skupiny Agel. Bylo to díky zmíněnému zákonu, který jsem ve sněmovně spolu s dalšími poslanci předložil před vánoci 2008.

Zdá se tedy, že Koalice má v těchto věcech jasno a další podobné slučování bude pokračovat, jenom možná už nebude nazýváno jako účelové, ale jako transparentní. Pro slučování pojišťoven totiž není žádný reálný důvod s jedinou výjimkou, když se pojišťovna ocitne ve špatné finanční situaci. To ale nebyl případ zmiňovaných sloučení ZPAgel, HZP a ČNZP.

V závěru koaliční smlouvy se mluví o posílení kompetence a odpovědnosti primární péče a zvýšení regulace za návštěvu ambulatnícho specialisty bez doporučení. Pokud by skutečně došlo k posílení primární péče a jejímu adekvátnímu ohodnocení, byl by to bezpochyby úspěch. Zejména proto, že lékaři primární péče jsou vstupní branou do systému a mohou zdravotnictví uspořit značné finanční prostředky.

Ke zvýšení regulačního poplatku za hospitalizaci na 100 Kč/lůžkoden je třeba dodat, že v sousedním Německu je tento poplatek zastropen maximální dobou 28 dnů hospitalizace, nad tuto dobu se uvedený poplatek neplatí.

Diskuse nad regulačními poplatky byla velmi žhavá, jakoby regulační poplatky byly tím hlavním, co české zdravotnictví postaví na nohy. Domnívám se však, že se opět jedná o zástupný problém. Obávám se velmi reálného pokušení tvůrců budoucí vlády, že po komunálních a senátních volbách vytáhnou ze šuplíků Julínkovy a Šnajdrovy návrhy, které byly připraveny již v paragrafovém znění a budou se je snažit prosadit.

Osobně jako klíčové spatřuji významné posílení primární prevence a primární péče, transparentní ohodnocení lékařských výkonů, odstranění střetu zájmů u členů statutárních orgánů zdravotních pojišťoven a nemocnic a zásadní přerušení penězovodů, které se v českém zdravotnitví za poslední 4 roky vytvořily. Je třeba také zásadně oddělit zdravotní pojišťovny od zdravotnických zařízení, které v poslední době nastalo. Musí dojít k významné regulaci zdravotnických řetězců a zásadní změně ve stanovování cen a úhrad léčiv. Musí skončit praxe nakupování předražených přístrojů do nemocnic prostřednitvím kompletátorských firem.

V závěru nezbývá než vyslovit přání, aby budoucí pan ministr doc. MUDr. Leoš Heger dostal k sobě dobré a schopné náměstky a vyčistil ministerstvo od pijavic, které již 4 roky vysávají české zdravotnictví. Především na něm a na jeho týmu bude záležet, jakým směrem se české zdravotnictví bude ubírat. Doufám, že bude více naslouchat odborné veřejnosti než Šnajdrovi, Julínkovi a jejich partě. A jsem velmi zvědav na to, jak vládní koalice zatočí s obrovskou korupcí a rozkrádáním ve zdravotnictví.

Novým poslancům dávám jednu dobrou radu: aby si dobře, opravdu dobře a raději několikrát přečetli první a další, tzv. „reformní zákony“ nové vlády, které budou, pravděpodobně kvapem, (jak už bývá u reformních zákonů zvykem) schvalovat, např. aby se stihla jejich účinnost atd., atd.. Pokud schválí něco, co si pořádně nepřečetli, pak už ve sněmovně mohou jenom sedět a dívat se, protože pokušení schválit „oprášené“ Julínkovy zákony bude veliké. Rozkrást a rozprodat celé zdravotnictví lze totiž v jednom jediném hlasování.


13. 7. 2010
Ing. Ludvík Hovorka