Systém je souhrn navzájem souvisejících prvků, sdružený do nějakého smysluplného celku. Systém se obvykle skládá z komponent, které jsou spojeny za účelem umožnění toku informací, materiálu nebo energie. Optimální je, má-li takový systém zpětnou vazbu, která jej informuje o výstupech uvedených toků s možností jejich regulace. Pokud ji nemá, snadno se může stát, že původně účelná produkce přeroste kritickou mez a systém se stává kontraproduktivním. Často uváděným učebnicovým příkladem je ekosystém predátorů a jejich kořisti, zajíců a lišek, který přirozeným způsobem zachovává rovnováhu obou druhů. Chybí-li zpětná vazba v podobě predátorů, stanou se z toho v Austrálii králíci, u nás auta na D1, která nestačí likvidovat ani piráti ve spolupráci s policií.

S krásným vysvětlením, jak může úspěšně fungovat naprosto kontraproduktivní systém informací, jsem se potkal na jednoduchém obrázku s vysvětlivkami, který mi přišel v poště. Nechť mi nyní prominou ti, kteří jej dostali také, považuji jej však za natolik instruktivní, že stojí za zmínku.

V prostorném opičím domku žije pět opiček: Míla, Fíla, Kadla, Madla a Julie. U stropu visí trs banánů, pro které lze vyšplhat po přistavených štaflích. Opičky si vesele pochutnávají na banánech, dokud sadistický experimentátor nevstoupí do děje a nevnese do systému další prvek. Ten spočívá v tom, že kdykoliv některá opička začne lézt na štafle, spustí se na všechny hnusná prudká studená sprcha. Opičky vyzkoušejí všechny varianty a zjistí, že sprcha je decimuje bez milosti, ať se ke štaflím přiblíží kterákoliv z nich. Rezignují tedy na banány a živí se těmi blafy, které dostávají do korýtek. Když některá podlehne mlsnotě, zatouží po lahůdce a přiblíží se ke štaflím, ostatní opičky jí nabančí a od štaflí ji odženou. Štafle jsou prostě tabu.

Ošetřovatel odstěhuje Mílu a místo ní přidá do domku Alžbětu. Ta je inteligentní, spatří banány a chystá se na ně. Dostane se jí však od ostatních důrazného poučení (z krizového vývoje; to je poznámka pro pamětníky) a čtvrtý pokus už vzdá. Ošetřovatel vystěhuje Fílu a přidá Josefa. Ten při snaze o ochutnání banánů získá stejnou zkušenost jako Alžběta, ale banán ani omylem. Stěhování pokračuje, lekce z chování také a nakonec v domku už nebydlí žádná z jeho původních obyvatelek, ale pět zcela jiných opiček.

Ošetřovatel – patrně stěhovací obsedant – přesídlí Alžbětu za Mílou a jejími kamarádkami a do domku vstrčí místo ní Dorotku. Dorotka se vydá za banány a všechny čtyři opičky, které nikdy neudělaly zkušenost s hnusnou prudkou studenou sprchou, ji nemilosrdně od štaflí zaženou. Tak funguje SYSTÉM. Funguje, bez ohledu na to, že nikdo z jeho účastníků, už neví proč. Chybí zpětná vazba.

Systémový pohled nám umožňuje vidět věci v souvislostech. Na to přišel již se svými spolupracovníky von Bertalanffy (loni v červnu uplynulo 40 let od jeho úmrtí) a nabídl své myšlenky medicíně v podobě obecné teorie systémů. Zatímo v uzavřených mechanických systémech panuje „pravá“ rovnováha vedoucí ke konečné entropii, v živoucích systémech otevřených existuje buď průtoková (na začátku systému regulovaná) nebo homeostatická (zpětnovazebně regulovaná) rovnováha bránící jejich degeneraci. Každý živý systém má svoje subsystémy (člověk – řídící systémy – řízené systémy – orgány – buňky – subcelulární struktury, atd.) a bývá součástí systémů vyššího řádu (člověk – dyáda – rodina – societa, atd.).

Medicína představuje relativně samostatný systém v celém složitém systému sociálním. Ve všech společenstvích, od primitivních po naše komplikovaně propletené, je nemoc rozpoznávána jako odchylka od normy, odchylka ad peius, neočekávaná, zlá (maladie, illness), doprovázená změnou vzhledu nebo funkce (ne-moc, disease), či sdělovanými prožitky (болезнь). Všechna společenství přiřadí svým nemocným zvláštní sociální roli zahrnující hlavně odlehčení od povinností a nabídku pomoci a také vyčlení osoby odpovědné za regulaci tohoto nejen osobního, ale zároveň též sociálního fenoménu: od šamanů po universitní kliniky. Tak vznikla medicína jako počestné a úctyhodné povolání, ale také jako instituce se všemi nectnostmi a vadami, které instituci náleží. Mezi ně patří rozpínavost při souběžné konzervativní tendenci „kostnatět“ a navzdory změnám zachovávat stále tatáž pravidla (jsou-li dost rozsáhlá, mají nárok na vznešený název paradigmata). Současné základní medicínské paradigma o člověku jako o rozumném stroji a nemoci jako poruše provozu tohoto stroje pochází ze sedmnáctého století; slušná tradice!

Medicínská instituce se hlásí mezi ostatní, jí podobné, sdružující se pod standartou „pomoc nabízející – pomoc poskytující“. Na rozdíl od hasičů, jejichž základní úkoly jsou na první pohled zřejmé (nebudu zde zmiňovat teoretické možnosti jejich nekonečného rozšiřování), má medicína velmi nejasné hranice své působnosti. Její rozpínavost nepostrádá kladné prvky, objevování nových a nových souvislostí a řešení dalších a dalších problémů, ale také významné prvky negativní, jimiž je expanze farmaceuticko-průmyslového komplexu s jeho prudce narůstajícími zisky, jež bohužel neplynou zpět do systému. Ten naopak v důsledku těchto aktivit významně strádá. Přesně tuto situaci vystihlo už Pokorného pravidlo pronesené před půl stoletím v hospodě zvané Uterus: Když rodina koupí peršan, začne šetřit na sirkách.

Do zdravotního systému nyní hodlá vstoupit psychosomatický prvek, který má konečně šanci na oficiální uznání díky čerstvému návrhu Ministerstva zdravotnictví ČR, aby vzdělávání v základní psychosomatické péči bylo zahrnuto do novely vyhlášky č. 185/2009 O oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů.

Nepochybuji, že ostatní opičky v systému budou nově příchozí bít hlava-nehlava, protože přichází s novým paradigmatem, které ve svém programovém článku postuloval již Engel¹ v roce 1977. Nejde přitom o žádnou alternativu k současné vědecké medicíně, nýbrž o rozšíření stávajícího pohledu na zdravotní problematiku.

Vědecká medicína (EBM – Evidence based medicine) založená na důkazech vychází filosoficky z Descartova doporučení, aby lékaři nahlíželi na nemocného jako na porouchaný stroj. To bylo vědecky posvěceno Virchowovým axiomem, že nemoc je porucha buněk, tkání a orgánů, z níž se odvíjí poruchy funkce způsobující příznaky. Na základě platonského rozdělení se vědecká medicína intenzivně věnuje tělu, zatímco duše se ocitá zcela mimo oblast jejího zájmu.

Unikla jí však jedna podstatná věc, a to, že platonská duše obsahuje emoce, což nejsou žádní efemérní motýlci, ale prastaré a zatraceně účinné řídící systémy, které přijímají, zpracovávají a třídí podněty jak z organismu, tak z jeho okolního prostředí, pečlivě je vyhodnocují a prostřednictvím velmi mocné exekutivní složky evokují a řídí procesy jak uvnitř organimu, tak výstupy projevující se chováním navenek. Emoce jsou složité soubory chemických a neuronálních odpovědí, vytvářející funkční strukturu a ovlivňující průběh skutečně všech fyziologických i patofyziologických dějů. Emoce jsou nemoce! EBM však o ně nejeví zájem, dokud nevybublají v podobě patologických extrémů, které je možné krotit pilulemi.

Psychosomatická medicína pouze požaduje, aby při hodnocení člověka ve zdraví a nemoci byly brány v úvahu stejně jako faktory biologické také faktory psychologické, sociální a spirituální. Člověk totiž není biologický rozumný stroj, má svou psychologickou složku a žije v sociální síti a jeho život má – nebo by alespoň měl mít – nějaký smysl. Ze všech uvedených oblastí mohou vycházet podněty vedoucí ke stresu, jehož výsledkem je nepříznivý zdravotní stav.

Z didaktického důvodu se dopustím zjednodušení: vědecká medicína ví, jak to v organismu chodit má, a také jak to v něm chodí, když se objeví stav označovaný jako nemoc/porucha. Psychosomatika hledá v širších souvislostech příčiny, které k danému stavu vedly a ptá se proč; jde tedy o krok dále v kauzálním řetězci.

A pak je tu jeden problém, s nímž si EBM neví rady a tím jsou funkční poruchy, stavy kdy pacient si stěžuje na obtíže, bolesti nebo narušení funkce, viditelně trpí, oprávněně dostává roli nemocného, ale nenajde se na něm žádný patologický nález. Má „jen“ příznaky, které ale jsou z vědeckého hlediska nepodložené. Takových je v ordinaci praktického lékaře čtvrtina, v některých oborech přes 40 %. Vědecky vychovaný lékař neumí s jeho emocemi zacházet.

Psychosomatický neboli biopsychosociální model má alespoň zčásti tyto problémy zpracovány. Práce s nemocnými je pochopitelně náročnější a „selská psychologie“ zde nestačí. Proto je také nezbytné příslušné vzdělání. Ku zlosti faramaceutických firem si pak takový lékař často poradí i bez jejich zázračného léku.

Psáno pro Lékařské listy
__________________________________
¹ Engel GL: The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 1977;196:129-136