To, co je na medicíně náročné, není ani tolik fakt, že množství poznatků, jež je nutné zvládnout, se "rozprasí" každoročně nikoli v násobcích, ale přímo exponenciálně, nýbrž skutečnost, že empatie přináší lékaři či sestře téměř stejnou bolest, jakou prožívá pacient.

Existují desítky prací, které sofistikovanými zobrazovacími metodami prokazují, že svědci utrpení (zvláště tehdy, cítí-li se blízcí a soucítící) trpí skoro stejně, jak oběti. Zdravotníci mají v zásadě možnost naučit se s tímto problémem zacházet (supervize, bálintské skupiny), nebo vyhořet. Jádrovým problémem vyhoření není emoční a tělesné vyčerpání, ale depersonalizace, tedy „odlidštění“ pacienta, s nímž je pak možné nakládat jako s předmětem, včetně jeho fragmentarizace (teď vás pošlu na rentgen, potom zajdete za neurologem, ten rozhodne o eventuální rehabilitaci...).

Bylo mi po delší době opět dopřáno vystoupit v roli pacienta a mohu říci, že profesionalita mého kolegy byla na vysoké úrovni (nejsem si jist, nakolik jsem ho oslnil já). Chtěl bych se tedy s vámi podělit jak o vlastní pozitivní zkušenost, tak o poznatky z literatury. Komunikace s nemocným totiž tvoří podle mého soudu podstatnější část dobrého vztahu a výsledku léčby, než všechny technické vymoženosti. Již Sir Peter Medawar, imunolog, který prolomil cestu k transplantacím a kterého asi nebudeme podezírat z přílišného psychologizování medicíny, kdysi řekl: „Medicína je vskutku čímsi mezi vědou a uměním, jak prohlásil Hippokrates. Jenže tu dochází k jistému zmatení pojmů. Za vědu považuji to, že lékař umí pohovořit s pacientem, získat zásadní informace a bezprostředně ho vyšetřit; to je kolem 90 % práce a umění je ten zbytek technických fíglů.“ Pro dobrou komunikaci je nezbytné:

1) Rozpoznat a akceptovat zdroj pacientova stresu.
To znamená empatický vhled do pacientova vidění problému, které se může zásadně lišit od pohledu oficiální medicíny. Netrvat na tom, „že tyto situace se řeší touto cestou“, ale připustit, že pacient vidí rizika zcela jinde, než kde je popisuje současná EBM. To pomůže vývoji dobrého vztahu, v němž důvěra hraje větší roli, než statistické argumenty.

2) Zjistit, co pacient soudí o existenci a vývoji svých problémů.
Jsou pacienti poučení i nepoučení, optimističtí i katastrofizující. Je nutné ujištění o další podpoře, možnosti dalších (nikoli redundantních) konzultací. Je třeba vysvětlit, která další vyšetření jsou nezbytná, a která naopak nic nepřinesou, současně však jeho názory nebagatelizovat.

3) Umět stručně a přehledně shrnout anamnézu, výsledky vyšetření i laboratorních nálezů.
Člověk je tvor narrativní, potřebuje srozumitelný příběh, který se opírá o srozumitelné reálie. V dubiózních případech je třeba přednést otevřeně všechna PRO i PROTI svědčící pro jednotlivé možnosti a předestřít perspektivu pro jejich posouzení a vyřešení.

4) Ujistit pacienta, že věříme výpovědi o obtížích, které má, přestože zdánlivě nezapadají do učebnicového schématu.
Jakmile by pacient dospěl k závěru, že jeho výpovědi o obtížích (v angličtině „symptoms“) nevěříme, ale hledáme jen objektivní nálezy (anglicky „signs“), končí z jeho strany důvěryhodný přístup, začne se cítit jako „statistický učebnicový objekt“, který byl odsunut do kategorie odsunuté na „výrobní linku“, kde s ním bude nakládáno bez ohledu na jeho specifické potřeby a problémy. Pokud jde lékařova úvaha směrem k podstatnému podílu psychosociálních faktorů, neměl by to nikdy bagatelizovat nálepkou, „to máte od nervů“, ale přemostit tuto citlivou situaci konceptem stresu, který bude pacient akceptovat daleko spíše, než tím, že si vyloží první větu tak, že lékař si myslí, že on si to vymýšlí, vsugerovává, či namlouvá. Vysvětlení patofyziologických mechanismů stresu zabere podstatně méně času, než opakované návštěvy s měnícími se příznaky. Já sám používám krátký .ppt program demonstrující příznaky úzkosti a tělesné příznaky deprese (s tím, že dnes už víme, že bolest tělesná i bolest psychická se v mozku a tím i ve vědomí projikují na týchž místech) a při eventuálních dalších stížnostech na něj odkazuji.

5) Vysvětlení symptomů vegetativní dysfunkce, včetně možnosti jejich ovlivnění nefarmakologickou cestou (jóga, autogenní trénink).
Protože všeobecně panuje Descartova myšlenka o nemoci, jako o „poruše rozumného stroje“, domnívá se drtivá většina pacientů, že pokud je někde něco bolí, tak TAM musí být něco v nepořádku (hlavně by tam mohl být nádor!). Epidemiologické studie přinášejí děsné informace o tom, že pacientky se sice nepříjemným, ale v zásadě benigním problémem dráždivého tračníku jsou skoro dvakrát častěji zcela zbytečně laparotomovány, než pacientky bez těchto příznaků, protože nakonec „donutí“ lékaře, aby onu krajinu revidovali (za našeho mládí se tomu říkalo syndrom lienální flexury a je to místo, kde se potkávají dvě inervace tlustého střeva a objevují se zde projevy distenze).

6) Preskripce farmaka je nejen léčebný úkon, ale také významný rituál. Je nutné sejmout detailně dosavadní lékovou anamnézu.
Pacienti se často domnívají, že „žádné jiné léky neberou“, ačkoli po hrstech pojídají preparáty OTC, které mohou vstupovat do interakce s předepsaným lékem. Placebo složka je velice významná a zdůraznění očekávaného účinku posiluje farmakologickou složku (řada experimentů prokazuje, že účinná analgetika podaná ve slepém experimentu nepůsobila o nic lépe, než placebo, když pacient netušil, že lék je určen na tlumení bolesti).

7) Tam, kde je možné využít i jiných postupů, než ryze medicínských, nabídněte je.
Jde především o pohybové aktivity, které pomáhají redukovat stres: cvičení, plavání, cyklistika, tanec, záliby, společenský život, religiózní (nesektářská) společenství, atd.
Při převaze psychosociálních problémů doporučte partnerské poradny, krizová centra, ev. denní stacionáře.

8) Uvědomte si – a zdůrazněte to pacientům – že každá změna, i ta k lepšímu, sebou nese domino-efekt dalších změn.
Naplánujte příští setkání v realistickém termínu, abyste mohli podpořit pozitivní změny a zlepšit ty postupy, které nejsou produktivní. Pacientům neslibujte NIKDY zázračné vyléčení, ale trvalou věrnost (přestože byste je někdy s chutí předali do léčby kolegu Kainovi, který řešil persvazivní metodou, tedy přesvědčováním, případ svého bratra s jednoznačným výsledkem).