Ministerstvo zdravotnictví vydalo opatření, kterým se od 17. března omezuje plánovaná péče v nemocnicích, kvůli uvolnění kapacit pro COVID-19. Zdravotnictví ale slouží i pacientům s jinými nemocemi, úrazy a stavy, které mohou být nebezpečnější než je COVID-19, zejména pokud by pacienti neměli přístup ke včasné léčbě. Ztrácejí nyní právo se léčit?

Ministerstvo vydalo 16. března opatření, platné na neurčito, kterým se omezuje plánovaná péče v nemocnicích. Již druhý den se na mne obrací pacienti, kteří měli naplánovaný nemocniční zákrok, nebo kteří trpí chronickými stavy vyžadujícími čas od času hospitalizaci, a ptají se, co s nimi teď bude. V tomto článku se proto podíváme, jak může pacient postupovat, pokud potřebuje zdravotní péči, ale nemocnice ji odmítá s odkazem na ministerské opatření.

Jak funguje právo na přístup k péči za „normálních“ okolností

Každý pacient má právo na volbu poskytovatele zdravotních služeb, který jej může odmítnout jen ze zákonem daných důvodů, uvedených v § 48 zákona 372/2011 Sb. Mezi ně patří kapacitní či provozní důvody (§ 48 odst. 1 písm. a), ovšem o konkrétním důvodu musí vždy poskytovatel vystavit odmítnutému pacientovi písemný záznam (§ 48 odst. 5).
Ani z kapacitních důvodů nelze odmítnout pacienta, který potřebuje neodkladnou péči (§ 48 odst. 3, § 5 odst. 1 písm. d) zákona 372/2011 Sb.), nebo rodící ženu. A pro současnou situaci je podstatné, že nikdy nelze odmítnout poskytnutí „zdravotních služeb, které jsou nezbytné z hlediska ochrany veřejného zdraví“, nebo „jde-li o krizové situace“.
Jako pojištěnec má každý občan dále právo požadovat po své zdravotní pojišťovně, aby mu zajistila časovou a místní dostupnost hrazených služeb (§ 11 a § 46 zákona 48/1997 Sb.). Pojišťovna tuto povinnost plní tak, že pacientovi zajistí péči v některém ze svých smluvních nemocnic či ordinací. Pokud jedna nemocnice pacienta důvodně odmítne, správný postup je obrátit se na zdravotní pojišťovnu, která je povinna zajistit ošetření v jiné nemocnici. Za nesplnění této povinnosti by mělo Ministerstvo uložit pojišťovně pokutu až 10 milionů korun (§ 45a), bohužel však v tomto Ministerstvo příliš nekoná. Pojištěnec může i sám pojišťovnu žalovat u soudu na povinnost zajistit péči a lze si představit i žalobu na náhradu škody vzniklé neléčením.
„Odmítací“ paragraf je v praxi velmi často porušován, podrobný návod pro „normální“ situace je zde, odmítání pacientů v krizových situacích se budu dále věnovat.

Jakou péči se nyní rozhodlo Ministerstvo zdravotnictví omezit?

Opatření Ministerstva zdravotnictví doslova uvádí: „S účinností ode dne 17. března 2020 se poskytovatelům zdravotních služeb akutní lůžkové péče nařizuje, aby omezili provádění zdravotních výkonů v rámci plánované péče podle § 5 odst. 1 písm. d) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů, na míru nezbytně nutnou při zohlednění zdravotního stavu pacientů, u kterých byly tyto zdravotní výkony plánovány, a to za účelem zajištění dostatečné kapacity (personální, věcné a technické) pro léčbu pacientů s onemocněním COVID-19.“
Ministerstvo bohužel nedodává, kdo se postará o pacienty s jinými nemocemi, úrazy a stavy, stejně či více závažnými, než je COVID-19. Neuvádí ani, zda tímto zaniká i povinnost pojišťoven zajistit časovou a místní dostupnost bezplatné péče, ani do jaké míry nadále platí právo pacienta domáhat se přístupu k péči. Z ustanovení zákona, která již známe, však můžeme dovodit, kdo bude mít nárok na léčbu i nadále.

Neodkladnou péči nelze omezit

Ministerské opatření se vztahuje jen na tzv. plánovanou péči podle § 5 odst. 1 písm. d). „Plánovaná péče“ dle této definice je zbytková kategorie – jde o péči, která není ani „neodkladná“ (§ 5 odst. 1 písm. a), ani „akutní“ (§ 5 odst. 1 písm. b), ani „nezbytná“ (§ 5 odst. 1 písm. c). Pokud pacient potřebuje péči, která se vejde do některé z těchto tří kategorií, nečerpá plánovanou péči a ministerské opatření se na něj nevztahuje.
Neodkladná péče je definována takto: „péče, jejímž účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí“.
Akutní péče je definována takto: „péče, jejímž účelem je odvrácení vážného zhoršení zdravotního stavu nebo snížení rizika vážného zhoršení zdravotního stavu tak, aby byly včas zjištěny skutečnosti nutné pro stanovení nebo změnu individuálního léčebného postupu nebo aby se pacient nedostal do stavu, ve kterém by ohrozil sebe nebo své okolí“.
Pojem „nezbytné péče“ se vztahuje jen k péči o cizince, proto se mu nyní nevěnuji.
Už při schvalování zákona jsme s dalšími právníky kritizovali, mimochodem zcela bezvýsledně, že definice neodkladné i akutní péče jsou příliš široké. Pro fanoušky výrokové logiky, zákonodárce pracoval příliš široce se spojkou „nebo“. Takže způsobil, že neodkladnou péčí je i péče, „jejímž účelem je … omezit vznik náhlých stavů, které … by mohly vést … k vážnému ohrožení zdraví“ (což je s trochou dobré vůle i prevence); neodkladnou péčí je i péče, „jejímž účelem je … omezit vznik náhlých stavů, které … způsobují náhlou … bolest“ (neboli cokoliv zdravotník dělá, aby něco nebolelo, je neodkladná péče). Ještě šířeji je definována akutní péče, kterou je i péče „jejímž účelem je … snížení rizika vážného zhoršení zdravotního stavu tak, aby byly včas zjištěny skutečnosti nutné pro stanovení nebo změnu individuálního léčebného postupu“ (do čehož se vejde i leckteré preventivní vyšetření).
V současné situaci je to ale pro pacienty dobře. Pokud potřebují péči v nemocnici kvůli něčemu jinému než COVID-19, například mají naplánovaný kardiochirurgický výkon, ozařování rakovinného nádoru, neurochirurgickou operaci nebo třeba odstranění mandlí, případně složitější vyšetření vyžadující hospitalizaci, vejdou se zpravidla pod pojmy neodkladné či akutní péče a ministerské opatření se na ně nevztahuje.
Neodkladné ani akutní pacienty, ve smyslu širokých zákonných definic, tedy nesmí nemocnice odmítat ani s odkazem na opatření ministerstva. To dle mého názoru dává smysl, protože riziko zdravotní újmy ze zanedbané kardiologické, onkologické či jiné péče je významné.

Ambulantní péči mohou pacienti nadále čerpat i v nemocničních ordinacích

Ministerské opatření se vztahuje jen na „akutní lůžkovou péči“. Ta je definovaná v § 9 odst. 1 zákona 372/2011 Sb. jako péče, „kterou nelze poskytnout ambulantně a pro její poskytnutí je nezbytná hospitalizace pacienta“, hospitalizací je pak pobyt zpravidla alespoň 24 hodin na lůžku. Lůžkovou péčí proto není ani ambulantní péče (§ 7), tedy návštěvy ordinací, ani tzv. jednodenní péče (§ 8), což jsou například jednoduché chirurgické zákroky, po kterých jde pacient ještě tentýž den domů.
Nemocnice zpravidla vedle lůžkové péče poskytují i rozsáhlou ambulantní péči v nemocničních ordinacích, kam pacienti chodí na kontroly, vyšetření či menší zákroky. Na tuto péči se ministerské opatření nevztahuje, proto nemocnice nemůže tuto péči omezovat z jiných důvodů, než jí obecně povoluje zákon.

Předepisování léků a léčba ve specializovaných centrech

Mnozí pacienti chodí do nemocnic, zejména fakultních a větších krajských, kvůli tomu, že potřebují moderní léky, například na roztroušenou sklerózu, rakovinu, autoimunitní onemocnění nebo celé spektrum vzácných chorob. Zejména nákladná tzv. biologická léčba je v mnoha krajích dostupná jen v jedné či dvou nemocnicích, které mají díky smlouvě s pojišťovnou status tzv. lékového centra. Jinde pacient tyto léky bezplatně nedostane.
Předepisování a poskytování těchto léků, včetně s tím spojených vyšetření, však zpravidla nebude vyžadovat pobyt na lůžku, jedná se o ambulantní zdravotní službu. Ministerské opatření proto na tuto oblast péče nijak nedopadá, nemocnice není oprávněna pacientům tyto léky odpírat ani zahájení terapie odkládat.

Povinnost zdravotních pojišťoven zajistit dostupnost péče trvá

Zdravotní pojišťovny mají povinnost zajistit svým pojištěncům časovou a místní dostupnost zdravotních služeb, které jsou vymezeny jako hrazené v zákoně 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění. Za tímto účelem mají pojišťovny povinnost nasmlouvat a z našich peněz řádně financovat síť nemocnic a ordinací s dostatečnou kapacitou. Tuto povinnost žádné z dosud vydaných krizových opatření nezrušilo, nadále i platí odpovídající právo pojištěnců tuto dostupnost péče po pojišťovnách vyžadovat.
Může se stát, že některá konkrétní nemocnice bude skutečně vyčleněna pro řešení případů COVID-19 a kapacitně či provozně nebude schopna přijímat pacienty s jinými nemocemi. V takovém případě ovšem musí zdravotní pojišťovna zajistit péči o tyto osoby v jiné nemocnici. Tato povinnost by mohla zaniknout jedině v případě masivní epidemie, kdy by byly nemocnice přetíženy všechny; před tím by však patrně musel stát v rámci krizové legislativy kompletně převzít řízení a financování zdravotnictví a převést ho do „válečného“ režimu, včetně stanovení priorit pro třídění nemocných na ty, kteří budou léčeni a kteří ponecháni svému osudu; zrušení práva pacienta na volbu nemocnice a nařízení spádovosti; pracovní povinnosti pro veškeré zdravotníky včetně soukromých, centrálního zásobování léky a materiálem atd. – ale tak daleko naštěstí zatím nejsme a snad ani nebudeme. I za aktuálního nouzového stavu se proto pacienti, kteří byli odmítnutí v konkrétní nemocnici pro nedostatek kapacity nebo provozní důvody, mohou obracet na své zdravotní pojišťovny a požadovat po nich zajištění dostupnosti péče.
Dle mého názoru i toto dává smysl – zdravotní pojišťovny nepochybně měly a mohly plánovat svou smluvní síť a financovat ji tak, aby nabízela určitou rezervu pro nouzové stavy, i za cenu vícenákladů. Současná epidemie COVID-19 (která doufejme bude jen mírná) možná názorně otestuje smysluplnost „reformních strategií“ posledních deset let, kdy úředníci pojišťoven i ministerstva „redukovali zbytečná lůžka“, zejména v okresních nemocnicích.

STAV PLATNÝ K 19. BŘEZNU 2020