V úterý odpoledne zrušil Ústavní soud „nadstandardy“. Pacienti v roce 2012 za nadstandardy zaplatili v souhrnu cca 46 milionů, což byla v porovnání s vybraným pojistným ve výši takřka 230 miliard poměrně zanedbatelná částka. Pro lékaře, pacienty, budoucí tvůrce reforem a daňové poplatníky jsou ovšem podstatnější jiné části tohoto rozhodnutí, ve kterých se Ústavní soud vyjadřuje k vymezení péče hrazené, k regulačním poplatkům a ke vztahu mezi pojišťovnami a poskytovateli.

Ve stručnosti, jde o následující:

1) Pokud Ústavnímu soudu vadí vymezení nadstandardů vyhláškou, byly by zralé na zrušení pro neústavnost i další, mnohem významnější zdravotnické vyhlášky (lékaři zpozorněte), zejména seznam výkonů, úhradová vyhláška a vyhláška o lázních.

2) Ústavní soud zrušil stávající nadstandardy ve vyhlášce - za měkké čočky či lehké sádry si tedy nejspíš nepřiplatíme, ale zaplatíme je v plné výši, nebo o ně svedeme nejistý boj s pojišťovnou.
3) Zdá se, že soud zcela zrušil poplatek v nemocnici, nebudeme tedy platit ani sto, ani šedesát korun; zajímavé je, že zatímco v roce 2008 byly poplatky pro soud „dobré“, v roce 2013 jsou podle stejného testu „špatné“.

4) Ústavní soud značně snížil ochranu pojištěnců, neboť odňal pojišťovnám možnost účinně pokutovat lékařskou korupci a podvádění s regulačními poplatky. V reálném světě tedy budeme platit „nadstandardy“ jak mourovatí - pokud nám Parlament velmi rychle nepomůže tím, že dá zákonem právo kontroly někomu jinému, například ministerstvu.

5) S tím ovšem souvisí, že nález Ústavního soudu poněkud zpochybňuje smysl existence zdravotních pojišťoven - nemohou-li chránit peníze daňových poplatníků rozumným nákupem péče a přísnou kontrolou poskytovatelů, jsou jen zbytečným mezistupněm, poskytovatele můžeme financovat přímo z rozpočtu, jako třeba v Británii (nebo jako za starých časů u nás).

Při těchto úvahách vycházím z plného znění nálezu Ústavního soudu, které bylo publikováno zde, případným čtenářům budu vděčný za odlišné názory a kritiku.

Ad 1) Jak vymezit péči hrazenou, pokud ne vyhláškou?

Soudci správně odkazují na to, že vymezit nárok na bezplatnou péči může dle čl. 31 Listiny jedině zákon přijatý Parlamentem, nikoliv podzákonný předpis moci výkonné. O tom, že tvorba nadstandardů vyhláškou možná „neprojde“, se při schvalování tohoto opatření vědělo, byl jsem jedním z mnoha, kteří na to upozorňovali. Převládl však argument, že přece vyhláškami vymezujeme péči hrazenou už teď a nikomu to nevadí: hrazené výkony jsou vymezeny vyhláškou o Seznamu výkonů s bodovými hodnotami (lidově „bodníkem“), cena bodu a regulace na léky vycházejí z tzv. úhradové vyhlášky, nárok na lázně nám vymezuje vyhláška o indikačním seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči. Bylo to tak odjakživa, takže prý i nadstandardy budeme moci vymezit vyhláškou.

Jenže ústavnímu soudu nestačilo ani zákonné zmocnění pro tvorbu nadstandardů, které je přitom poměrně podrobné a nedávalo ministerstvu příliš manévrovacího prostoru. Tím spíše by mu mělo vadit, že u ostatních vyhlášek dává zákon ministerstvu blanketní pravomoci, takže zařazení nových výkonů, jejich nacenění a regulace, případně rozsah nároku na lázně jsou být výsledkem takřka neomezené libovůle aktuálního ministra. Na druhou stranu tyto předpisy, zejména úhradová vyhláška a „bodník“, tvoří ekonomický základ současného systému zdravotnictví. Jejich případné zrušení by mělo bez nadsázky revoluční dopad, v řádu miliard a s nutností zcela zdravotnický systém přestavět. Pokud však neobstály nadstandardy, neměly by obstát ani tyto další vyhlášky, tedy pokud Ústavní soud hodlá setrvat na svých názorech.

Zrušení „vyhláškové“ definice nároku považuji samo o sobě za správné. Bylo by však hezké, kdyby nám soud napsal více, jak tedy má vymezování nároku probíhat, pokud je to vyhláškou špatně. Psát přímo do zákona, co se hradí a co se nehradí, je technicky nemožné, a pro ty, kdo blíže poznali proces poslaneckého „přílepkování“ zákonů, je to poněkud děsivá představa.

Ústavnímu soudu zatím, zdá se, nevadí vymezování hrazeného, částečně hrazeného a nehrazeného tak, jak to dělá od roku 2008 Státní ústav pro kontrolu léčiv u ambulantních léků. Pravidla jsou zjednodušeně taková, že od každého druhu léku je jeden plně hrazený, ty ostatní podobné jsou doplatkové, přičemž SÚKL rozhoduje o ceně a úhradě ve správním řízení. Zákon toto řízení podrobně popisuje, včetně kritérií pro stanovení úhrady a včetně možnosti se odvolat. Je otázkou, zda by takto bylo možno rozhodovat nejen o lécích, ale i o dalších „investicích do zdraví“ (přístrojích, materiálu, výkonech, prevenci). Jde-li tedy třeba nádor uřezat, ozářit nebo na něj dát pilulky a vše má víceméně podobný účinek, SÚKL by rozhodl o plné úhradě nejlevnější metody a ty ostatní by byly doplatkové, stejně jako je to dnes u léků.

To jsou však nyní pouze spekulace, řešení bude na nové vládě, a to patrně nikoliv té přechodné, která v Parlamentu patrně žádné nové zákony neprosadí. Lze říci, že Ústavní soud uložil politickým stranám před příštími volbami nelehký domácí úkol, se zadáním „vymyslete jiný než současný způsob regulace hrazené péče“. Bude zajímavé sledovat, jak se s tímto úkolem povolební vláda vypořádá.

(Pokračování příště)