V průměru více než 100 a méně než 1900 úmrtí za rok částečně souvisí s chřipkou. Často uváděný údaj 1500-2000 úmrtí/rok je volnou parafrází exaktně spočítaných, avšak mylně interpretovaných výsledků. Navíc citace těchto čísel bez širšího kontextu poněkud zveličuje nebezpečí chřipky, neboť podvědomě zastírá fakt, že chřipka je většinou jen jeden z několika faktorů vedoucích k danému úmrtí a že kardiovaskulární nebo onkologické problémy nejsou jen běžným životním stavem, nýbrž samy o sobě vážnými až smrtelnými nemocemi.


Propagace očkování proti chřipce stojí na poměru rizik spojených chřipkou a rizik a účinnosti očkování. Nedávno jsem komentoval článek z webu Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) [1] týkající se očkování proti chřipce a poukázal jsem na hluboké podhodnocování vedlejších účinků tohoto očkování. V tomto článku se chci věnovat tvrzení VZP o úmrtnosti na komplikace spojené s chřipkou:
“Na chřipku a komplikace, které způsobí chronicky nemocným pacientům, zemřou v České republice každý rok zhruba dva tisíce lidí.” [2]
Zároveň totiž VZP tvrdí:
“V uplynulém roce vykázali lékaři pojišťovně cca 80 tisíc pacientů s chřipkou. Z toho 1200 jich skončilo v nemocnici,...” [2]
Z těch 1200 jistě ne všichni v nemocnici zemřeli. Kde tedy zemřela většina z těch 2000? Doma, aniž by se je kdokoli pokusil zachránit převozem do nemocnice?
Podobné informace uvádí i Ministerstvo zdravotnictví (MZ) a Státní zdravotní ústav (SZÚ) [3, 4] - “Chřipka … způsobí onemocnění statisíců obyvatel, a souvisí s ní v průměru téměř dva tisíce úmrtí.”
Se statistikami lze různě čarovat, zejména jsou-li vstupní data předmětem velké míry interpretace (zemřel pacient na chřipku, na komplikace nebo na chronickou nemoc? Zemřel by i bez chřipky?).

Doložená úmrtnost a celkový výskyt

A tak jsem zapátral a zjistil, že podle dat ČZÚ [5] dlouhodobá hlášená úmrtnost na chřipku a její komplikace za posledních sto let systematicky klesá a v posledních 20 letech se pohybuje okolo 100 za rok. Podle SZÚ za letošní sezónu 108 úmrtí [8], za minulou sezónu 84 [6], za předminulou sezónu 51 [7]. Celková nemocnost chřipkou, přesněji “chřipce podobnou” nemocí (ILI; neboť chřipku lze pozitivně určit pouze výběrově biochemickými testy) se v ČR odhaduje na několik stovek tisíc za rok. Přesná čísla čísla nelze stanovit, neboť velké množství nemocných není zdravotním systémem přímo zachyceno. Existují jen různé odhady, které se mohou vzájemně výrazně lišit. SZÚ uvádí v průměru 850 tisíc ILI/rok [citace ve 13] (viz graf - obr. 1). Zároveň ale citovaný graf ukazuje pro sezónu 2004/05 nemocnost cca 1,5 milionu zatímco jiný graf SZÚ ukazuje cca 500-600 tisíc nemocných (obr. 2). Každopádně stovky tisíc jsou jednotky procent populace - nikoliv 10-15 % populace jak tvrdí MZ a SZÚ [3, 4]. Pro komunikaci zdravotnických autorit je charakteristické, že přesný původ těchto odhadů neuvádí. Na internetu se mi je nepodařilo dohledat.

Obr. 1 Výskyt chřipce podobných onemocnění (ILI) a akutních respiračních infekcí(ARI) [13].

Obr. 2 "Pozitivní průkazy významných původců akutních respiračních infekcí pomocí detekce antigenu v jednotlivých týdnech typické chřipkové sezóny (ČR, sezóna 2004/2005)." [3]

Pravděpodobná celková úmrtnost

Vliv chřipky na úmrtnost lze odhadnout například takto. Bylo-li v roce 2013 ošetřeno kvůli chřipce 80 tisíc klientů VZP a podíl VZP na trhu byl 59 %, pak celkový počet ošetřených byl 136 tisíc. Z toho 108 zemřelo [12]. Celkový počet případů chřipky (vč. těch neošetřených) je násobně větší a v řádu statisíců. Proto by jeden odhad úmrtnosti na chřipku mohl být násobkem zdokumentovaných úmrtí, tzn. 400-700 úmrtí. Jak jsem však zmínil v úvodu, považuji za nepravděpodobné, že by v českých podmínkách kriticky nemocný člověk neskončil v nemocnici. Na druhou stranu je možné, že u některých hospitalizovaných (například se zápalem plic) není souvislost s chřipkou zaznamenána.

Jiný odhad je možné provést statistickou analýzou celkové úmrtnosti a možných ovlivňujících faktorů. Každopádně je však potřeba zdůraznit, že naprostá většina úmrtí “na chřipku” nebo “na její komplikace” jsou ve skutečnosti úmrtími na kombinaci chřipky (resp. její komplikace) s jiným vážným zdravotním problémem (typicky kardiovaskulárním, ale i jiným).

Publikovaná studie

Původ údaje o 2000 úmrtích spojených s chřipkou je těžké dohledat, neboť články, které jej uvádějí neobsahují odkazy na zdroje informací. Vzhledem k tomu, že články MZ a SZÚ obecně odkazují na podklady od J. Kynčla, který také pro ČT uvedl údaj 1500-2000 úmrtí ročně [10], domýšlím se, že onen údaj pravděpodobně vychází z práce Kynčl et al. [9], stručně popsané též v prezentaci [5]. Autoři v ní porovnali data všech úmrtí v období 1982-2000 s výskytem ARI. V období sezónních epidemií ARI pozorovali zvýšenou úmrtnost oproti průměrnému trendu, kterou spojili s chřipkou - v průměru 2661/rok (max. 5507/rok), nad toleranční limit v průměru 1125 (medián cca 700) za rok. Jak ale od spočítaných čísel došli autoři k populárně citovaným číslům jsem už nikde nenašel.


Problémy publikované studie

Důvěryhodnost těchto výsledků ale snižuje několik metodických problémů:

1) Na první pohled zjevným problémem je, že modelovaný sezonní trend úmrtnosti, od kterého byla odvozena nadměrná úmrtnost, neodpovídá rozložení úmrtnosti v jednotlivých týdnech bez epidemie ARI. Je to vidět v obr. 3, kde je křivka sezónního trendu překvapivě potlačená vůči trendu, který by člověk intuitivně odhadl ze zimní úmrtnosti i z interpolace z ostatních ročních období. V týdnech 1-18 a 26-32 leží pod průměrem dat a v týdnech 34-51 zase výrazně nad průměrem. Tím se uměle snížil sezónní trend a nadhodnotila se tak nadměrná úmrtnost. Z popisu metodiky se mi nepodařilo zjistit, proč je spočítaný zimní trend tak nízký.

2) Druhým a vlastně hlavním problémem je, že studie nijak neanalyzovala vliv dalších faktorů, majících vliv na úmrtnost populace. Publikované výsledky tak nelze považovat za odhad zvýšené úmrtnosti související s chřipkou, nýbrž jen za teoretický horní limit takového odhadu.

3) Měřítkem výskytu chřipky byl výskyt ARI, jakýsi proxy pro celkovou nemocnost, potažmo environmentální zátěž populace. Ne samotná ILI. To je důležité, protože rozložení výskytu ARI a ILI v čase se liší i když roční maxima bývají ve stejném čase (viz obr. 2). Zda a jak výrazně tato volba ovlivnila výsledky studie se v článku nediskutuje a nelze to z článku odhadnout.

4) Potenciálně významným problémem je, že definici “epidemických” a “neepidemických” týdnů nelze z popisu v článku přesně reprodukovat, ačkoliv zásadně ovlivňuje výsledky studie. Průměrný sezónní trend úmrtnosti byl spočítán z týdnů, kdy nebyla epidemie ARI. Jinými slovy z týdnů, kdy celková environmentální zátěž byla nízká a lidé celkově málo nemocní - nejen ILI a zřejmě nejen ARI. Takto zvolený postup principiálně podhodnotil sezónní trend v období jinak typicky ARI-epidemickém a nadhodnotil nadměrnou úmrtnost způsobenou ILI.

Obr. 3 Týdenní počty úmrtí v období 1982-2000 upravené o vývoj velikosti populace. Černé tečky - týdny bez definované epidemie akutních respiračních infekcí (ARI). Křížky - týdny s epidemií ARI. Tlustá čára - spočítaný sezónní model bez vlivu epidemií ARI. Tenká čára - spočítaný model celkové úmrtnosti s vlivem epidemie ARI. ARI posloužilo jako proxi pro výskyt chřipce podobných onemocnění (ILI). Převzato z [9].

Všechny modely jsou špatné, některé jsou užitečné

Každá data (pozorování, zkušenost) je možné vystihnout nekonečným množstvím modelů. Všechny modely jsou principiálně špatné (více či méně nepřesné), ale některé modely nabízejí vhled do procesů, které studujeme. Různé modely mohou být praktické pro různé účely. Zmiňovaná studie vypadá sofistikovaně, ale uvedené problémy vyvolávají pochybnosti o její užitečnosti. Prezentované modely v obrázku 3 se prostě míjejí s daty, která mají reprezentovat. Navíc je nelze z popisu snadno reprodukovat.
Abych se lépe zorientoval v datech použitých v publikované studii, zkonstruoval jsem si další modely.

Jiné modely - metodika

Jsou to jednoduché průměry týdenních úmrtností a interpolované trendy (obr. 4). Stanovil jsem je vizuálním odečtením z grafu (neměl jsem k dispozici numerická data, abych je spočítal).

- Červený model sleduje průměry neepidemických týdnů, tak jak jsou definované v článku (ekvivalent tlusté černé čáry v publikovaném článku).

- Oranžový model sleduje týdenní průměry všech dat (ekvivalent tenké čáry v publikovaném článku).

- Zelený model sleduje průměrný trend od půlky dubna do konce prosince, přičemž v prosinci zanedbává několik zjevně odlehlých datových bodů. Část modelu od ledna do začátku dubna je interpolovaná z trendu většiny roku a s ohledem na spodní hranici rozložení dat v grafu, aby zhruba zachovala stejný rozptyl dat. Zelený model je tedy alternativním modelem průměrného sezónního trendu úmrtnosti bez vlivu epidemií ARI.

- Zelená čárkovaná čára sleduje horní hranici rozložení dat v září až prosinci a popisuje tak rozptyl většiny dat od průměru. V lednu až srpnu je tato křivka interpolovaná tak, že zachovává stejný rozptyl od průměru (t.j. od zeleného modelu).

Obr. 4 Předchozí graf [9] upravený o výsledky nové analýzy. Vizte grafickou legendu.

Jiné modely - výsledky

- Červený a oranžový model mají tvar velmi podobný s ekvivalentními modely v původní studii (tlustá a tenká čára), včetně lokálních minim na oranžovém (prosinec) a původním tence vyneseném modelu (listopad). Publikované modely jsou však jakoby posunuté o 4 týdny doleva od nových modelů.

- Roční zvýšení úmrtnosti (rozdíl mezi červeným a oranžovým modelem) je v průměru 2670 úmrtí, zatímco publikovaná studie uvádí 2661. To je pozoruhodně přesná shoda. Vede mě úvaze, že publikované numerické výsledky jsou správné, ale chybné může být umístění modelů v grafu.

- Rozdíl mezi červeným a zeleným modelem v únoru až březnu je konzistentní s mou úvodní úvahou, že definice neepidemických týdnů zvolená v původní studii principiálně podhodnocuje průměrný sezónní trend. Velikost tohoto podhodnocení vychází přibližně na 300 úmrtí za rok. Je to blízko -
hranice rozlišení daným postupem. Roční zvýšení úmrtnosti oproti průměrnému trendu pak vychází v průměru přibližně na 2370 úmrtí.

Prezentovaný postup může někomu připadat jako velmi nepřesný. Moje zkušenost v práci s daty a měřením tak říkajíc “od oka” naopak ukazuje, že vizuální analýza dat může být velmi přesná. I tato analýza reprodukovala průměrné zvýšení úmrtnosti s odchylkou 3.5 promile od publikovaného výsledku. (Pro zabránění pochybnostem dodávám, že jsem modely nijak dodatečně neupravoval “aby to vyšlo”.) Nejistoty na jednotlivých odečtech týdenních průměrů odhaduji na maximálně +- 50.

Interpretace, diskuse

Co tedy výsledky znamenají?

Po mé prvotní nedůvěře se ukázalo, že číselné výsledky původní studie jsou pravděpodobně v pořádku a za problémem č. 1 může stát prostá chyba v grafu.
Zvolená definice neepidemických týdnů (problém č. 4) mírně podhodnocuje odhad zimního trendu v článku (tlustá čára, resp. správněji červený model) oproti zimnímu trendu, jak jej chápu já (zelený model).
Výsledky naznačují, že použití ARI pro definici epidemických a neepidemických týdnů namísto ILI (problém č. 3) skutečně mohlo nahodnotit nadměrnou úmrtnost spojovanou s chřipkou. Prosincové lokální maximum na oranžovém modelu totiž nápadně připomíná lokální maximum ARI v sezóně 2004/2005 (obr. 1). ILI takové lokální maximum neukazuje. Nemám k dispozici podobné grafy pro ostatní sezóny, ale pokud by tento prosincový rozdíl mezi výskytem ARI a ILI byl typický, znamenalo by to, že původní studie nadhodnotila nadměrnou úmrtnost v průměru o dalších cca 500 úmrtí za rok. Nadměrná úmrtnost by pak vycházela na zhruba 1870 za rok.

Daleko nejvýznamnějším zůstává problém č 2. Odhadnutá zvýšená úmrtnost (v původní studii i v mé analýze) souvisí s chřipkou časově, ale nemusí mít s chřipkou 100 % příčinný vztah. Řečeno ještě jinak, z publikované ani z mojí analýzy nevyplývá žádný důvod, proč rozdíl mezi dvěma trendy přisuzovat jen chřipce a ne celé řadě dalších faktorů.

Jedním z mnoha možných důvodů zvýšené úmrtnosti mohou být extrémní teploty. Tento vliv může být do značné míry odpovědný za zvýšenou průměrnou úmrtnost v letních měsících. V tuto chvíli mě nenapadá jiný faktor, který by v létě mohl být podobně významný (snad ještě prázdninová dopravní nehodovost). Toto letní navýšení je již reflektováno v letním průměrném trendu a dává vodítko, jak významný tento vliv může být v zimě. Vychází na cca 600-800 úmrtí/rok oproti lineárnímu trendu v grafu pod letním průměrem.

Dalším významným faktorem může být nemocnost dalšími typy ARI. Výskyt ARI je řádově četnější než výskyt ILI, a tak i při nižším riziku smrti související s danou infekcí může v celkovém objemu k úmrtnosti významně přispívat. Nepochybně v úmrtnosti hraje roli znečištění ovzduší (v zimě mnohem více než v létě). Důležitá může být také dopravní nehodovost související s parametry počasí. Navíc je třeba vzít v úvahu, jaké měla studovaná populace v 80. a počátkem 90. let výživové návyky a jak sezónně kolísaly. Už proto, že tehdy v zimě nebylo v obchodech na výběr tolik čerstvé zeleniny a ovoce.

Žádný z těchto faktorů nelze z dat izolovat, protože se v čase překrývají, vzájemně korelují a vesměs spolu příčině souvisejí. Nelze odhadnout, do jaké míry jsou již tyto faktory zohledněny v sezónním trendu. Do jisté míry by bylo možné posoudit jejich relativní význam pokud by se společně analyzovala data, která tyto faktory vystihují.

I pak by bylo potřeba pečlivě vážit slova. Říci jen, že X úmrtí souvisí s chřipkou je silně zavádějící a svádí to k chybné podvědomé zkratce úmrtí ~ chřipka. I v případě diagnostikovaných úmrtí na chřipku a její komplikace jde většinou zároveň o úmrtí na jinou zdravotní komplikaci nebo prostě stáří. Vyčleňováním chřipky z celkového obrazu pacienta vzniká dojem, jakoby kardiovaskulární nebo onkologické problémy byly jen běžným dlouhodobým životním stavem a ne samy o sobě vážnými až smrtelnými nemocemi.

Z toho všeho vyplývá, že spočítané zvýšené úmrtnosti v publikované studii i v mojí analýze je nutné brát jako limity omezující možné rozmezí odhadů úmrtnosti související s chřipkou. Vezmu-li výše zmíněných cca 1900 úmrtí ročně a vezmu-li v úvahu, že se na tomto navýšení podílí více faktorů, musí být počet úmrtí významně souvisejících s chřipkou nižší. Solidní statistická analýza zahrnující všechny zmiňované faktory by vyjádřila vliv jednotlivých faktorů (mezi nimi i chřipky) na úmrtnost nějakým koeficientem. Vzhledem k podvědomému vnímání těchto čísel širším publikem by mohlo být výhodné přepočíst vliv jednotlivých faktorů na počet “čistých” nebo “ekvivalentních” úmrtí. Pak bychom došli nejspíše k sotva pár stovkám ne-li desítkám úmrtí “na chřipku”.

Závěr

Chřipka je nepříjemné onemocnění spojené s potenciálními závažnými komplikacemi. Nemá smysl ji podceňovat, ale také ani zveličovat její rizika. Celková úmrtnost na níž se chřipka a od ní odvozené komplikace částečně podílejí je v průměru více než 100 (diagnostikovaných) a méně než 1900 (statistických) úmrtí za rok.

Údaj o 1500-2000 úmrtí/rok majících spojitost s chřipkou je volnou parafrází exaktně spočítaných avšak mylně interpretovaných čísel. Publikovaná studie je bohužel příkladem selhání recenzního řízení, neboť do tisku prošla se závěry, které z provedené analýzy nelze vyvodit.

Celkově je zarážející, jak jsou základní souhrnné statistiky výskytu chřipky nepořádně citovány a někdy si protiřečí. I v komunikaci s veřejností je potřeba citovat zdroje.


Odkazy:
[1] https://www.vzp.cz/o-nas/aktuality/pruzkum-vzp-bludum-o-ockovani-proti-chripce-prestavaji-lide-verit
[2] https://www.vzp.cz/o-nas/aktuality/vzp-nabizi-vsem-ockovani-proti-chripce-zdarma
[3] http://www.mzcr.cz/dokumenty/chripka_4664_2073_5.html
[4] http://www.szu.cz/tema/prevence/chripka-2012?highlightWords=ch%C5%99ipka+kyn%C4%8Dl
[5] http://www.pmfhk.cz/WWW/HVD_2006/6_Kyncl.pdf
[6] http://www.szu.cz/uploads/documents/CeM/ARO_ARI/2015_2016/zpravy_2015_2016/Zprava_NRL_19tyden_2016.pdf
[7] http://www.szu.cz/uploads/documents/CeM/ARO_ARI/2014_2015/zpravy_2014_2015/Zprava_NRL_16tyden_2015.pdf
[8] http://www.szu.cz/uploads/documents/CeM/ARO_ARI/2016_2017/zpravy_2016_2017/Zprava_NRL_13tyden_2017.pdf
[9] Kyncl et. al, 2005 A study of excess mortality during influenza epidemics in the Czech Republic, 1982–2000 Eur J Epidemiol. 2005;20(4):365-71. http://dx.doi.org/10.1007/s10654-005-1067-y
[10] http://www.ceskatelevize.cz/ct24/domaci/1107463-na-chripku-zemrelo-124-lidi-trikrat-vic-nez-pri-minule-epidemii
[11] https://www.google.cz/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://www.cianews.cz/cs/w51898-i-cimalova-vzp-zaujima-na-trhu-59procentni-podil&ved=0ahUKEwip_KG8ycrTAhUBFRQKHZSNCtUQFggbMAA&usg=AFQjCNGK3zbctrzKVTAmREqSKUDZOFIeyw&sig2=hYgRQ8AXc62G0nkAJXDt6w
[12] http://www.szu.cz/uploads/documents/CeM/ARO_ARI/2012_2013/zpravy_2012_2013/Zprava_NRL_11tyden_2013.pdf
[13] https://www.vakciny.net/doporucene_ockovani/chripka.html