MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.,
MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc
Gerontologické centrum Praha
Univerzita Karlova v Praze, Fakulta humanitních studií, Katedra řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích

Potřebnost jednotlivých typů geriatrických služeb budeme dokumentovat na modelových případech (které jsou však koncipovány tak, aby se v nich nepoznal žádný z našich konkrétních pacientů, podobnosti budou zřejmě časté, ale čistě náhodné)

Úvodem následující definice:

Starší pacient – se liší od mladšího pacienta kromě věku zpravidla tím, že jeho stonání trvá déle

Geriatrický pacient - je ten starší pacient (zpravidla 70 a více let),
-jehož onemocnění je komplikováno dalšími významnými nemocemi a syndromy (soubory příznaků) ovlivňujícími diagnostický proces, terapii i rehabilitaci,
-který je ohrožen zejména zhoršením či ztrátou soběstačnosti, kvalitativními poruchami vědomí a dalšími geriatrickými komplikacemi (porucha hybnosti, dehydratace, malnutrice atd) – zdravotnický zájem se u takového pacienta stává komplexnější a rovnoměrněji se soustřeďuje na problematiku chorob i funkčního stavu.
- Tento pacient potřebuje specifický přístup (specifický geriatrický režim), tak jako děti potřebují specializovanou pediatrickou péči (s tím rozdílem, že pediatrickým pacientem je každé nemocné dítě – geriatrickým pacientem není zdaleka každý nemocný senior).

1. ZDRAVOTNICKÉ SLUŽBY

1.1 Potřebnost geriatrických oddělení v nemocnici

Kauistika 1: Pan A, 78 let, profesor lékařství, až do svých 73 let odborně a veřejně činný, nyní trpí již 5 let Alzheimerovou chorobou. V péči rodiny. Náhlé zhoršení stavu, zhoršení orientace, bolesti v bedrech, neklid. ( skutečná diagnoza zánět ledvin)
Komentář: v současné době jsou tito pacienti zpravidla ve zdravotnických zařízeních odmítáni, neboť jsou zmatení a rušili by oddělení. Pokud jsou přijati, bývají přikurtováni k posteli, a to za ruce i nohy, aby na nich mohla být prováděna terapie a nekladli odpor. Proleženiny vznikají velmi rychle.

Kasuistika 2: Paní B, 82 roky, sochařka, nositelka mnoha tuzemských i mezinárodních vyznamenání, dosud pracuje. Trpí osteoporózou, celkově křehká. Upadla a nemůže chodit. (Dg. zlomenina pánve)
Komentář: V současné době tyto pacientky bývají zpravidla (pokud vůbec jsou) přijaty na různá oddělení nemocnic. Z obav před inkontinencí je zavedena cévka, tím je pacientka připoutána k posteli a její pohyb je omezen na minimum, rychle se dehydratuje, dochází k rozvratu vnitřního prostředí. Pacientka však potřebuje péči o výživu a dostatečnou rehabilitaci.

Kasuistika 3. Paní C, 86 let, významná spisovatelka, dosud žijící samostatně jen s domácí dopomocí. V posledních dnech opakované pády, celková nevolnost, ulehla. Odeslána do nemocnice, kde vyloučena chirurgická, interní i neurologická příčina stavu a vrácena zpět domů. (Dg. dehydratace při viróze infekci, špatná výživa, slabost, nestabilita a ohrožení pády).
Komentář: V současné době jsou geriatričtí pacienti s netypickou problematikou často odmítáni, není jim věnována v nemocnicích dostatečná pozornost a jsou odesíláni domů nebo předáváni na oddělení následné péče. To mívá vliv na zhoršení jejich soběstačnosti a mobility, i když by se jejich stav mohl ještě zlepšit.

Výše uvedené situace by pomohla řešit geriatrická oddělení nemocnic se specifickým režimem, která by zajistila dostatečnou diagnostiku a léčbu a včasné propuštění. Dalším důležitým aspektem je zajištění geriatrické konziliární služby.


1.2 Potřebnost doléčení a rehabilitace v geriatrii

Kasuistika 4: Paní D, 76 let, v důchodu. Po zlomenině krčku a operaci má být 7. den propuštěna, došlo však k vytvoření proleženiny v sakrální oblasti, špatná výživa dlouhodobě, zhoršeno ještě operací a pobytem v nemocnici.
Potřebuje doléčit a zrehabilitovat tak, aby byla nadále schopna žít samostatně.
Komentář: Pacientka potřebuje doléčit a zrehabilitovat, toto léčení bude trvat pravděpodobně několik týdnů, mělo by být dostatečně intenzivní, aby se pacientka mohla vrátit domů a byla soběstačná. Tomuto účelu slouží a měly by sloužit léčebny (dlouhodobě nemocných, geriatrické...).
Pokud bude tato léčba podceněna, nebude dostatečně intenzivní a kvalitní, dojde ke zhoršení soběstačnosti, pacientka se nebude moci vrátit domů. „Ušetřením“ na tomto stupni péče dojde ke zbytečnému plýtvání prostředků na dlouhotrvající péči. Kvalitní péče doléčovací rehabilitativní je o 50-100% nákladnější než péče dlouhodobá. Trvá však několik týdnů, dlouhodobou péči je třeba zajistit zpravidla po několik měsíců a let, což je mnohonásobně dražší.


Starý rovná se neperspektivní, dlouhodobý či sociální? – nikoli
Kasuistika 5: Paní E, 78 let, občasné stavy zmatenosti, zhoršení hybnosti, slabost obou dolních končetin, během několika měsíců nesoběstačná, zcela ležící, s poruchou výživy, dehydratace. Rodina dle rady hledá dlouhodobé či sociální řešení, pacientka přijata do geriatrického zařízení. Po několika týdnech stabilizace stavu, pátráno po příčině poruchy hybnosti. Jedná se o meningeom (nezhoubný ale utlačující nádor) v oblasti hrudní míchy, pacientka indikována k operaci, poté rehabilitována. Po 6 měsících se soběstačná a chodící vrací domů.
Komentář: Staří lidé se stávají nesoběstačnými „klienty sociální péče“ často jen proto, že jejich stav nebyl dostatečně diagnostikován, že nebyli adekvátně léčeni a rehabilitováni.


1.3 Potřebnost ambulantních týmů terénní geriatrické péče

Kasuistika 6: Pan F, 78 let, v důchodu, diabetik, po cévní mozkové příhodě, mnoho dalších diagnoz, narůstá nesoběstačnost. Rodina se rozhodla přestěhovat si pana E z Jižních Čech k sobě do Prahy, aby se o něj mohla starat. Vyvstávají nečekané problémy:
- rodina nemůže pro pana E najít praktického lékaře v místě péče a musí jezdit za původním do Jižních Čech
- nelze získat předepsání domácí péče, která je zapotřebít
- většinu pomůcek může předepsat jen vzdálený specialista

Komentář: Současný systém činnosti praktických lékařů a jejich sester (pokud s nimi pracují) je nastaven pro většinu populace, nepočítá však s případy výjimečně náročné péče, potřeby soustavné domácí ošetřovatelské péče, zajištění pomůcek atd. – tedy nepočítá s nesoběstačnými, polymorbidními seniory. Ti jsou pro praktické lékaře neatraktivní a často je jim věnována minimální pozornost, pokud se přestěhují (například za rodinou, která se o ně bude starat) často nenajdou lékaře v místě nového bydliště. Předepisování pomůcek a některých léků je rezervováno specialistům, takže tito pacienti absolvují četné převozy sanitou, a to pouze za účelem preskripce. Zajištění služeb v domácím prostředí by bylo nejen humánní ale i ekonomicky efektivní.

Kasuistika 7: Paní G, 67 let, umírá na zhoubné onemocnění. Přeje si zemřít doma, proto předána do péče rodiny a praktického lékaře. Praktický lékař ji nenavštíví, neindikuje ani domácí péči. Pacientka by zemřela bez jakékoli péče, ztišení symptomů atd.
Komentář: Případ se může zdát raritní ale není tomu tak. Situaci by vyřešil tým terénní paliativní či geriatrické péče.


1.4 Potřebnost neonkologická paliativní péče
Kasuistika 8: Paní H, 82 roky, těžké, konečné stadium demence, zcela nesoběstačná, křeče, stavy neklidu, bolesti, stav však může trvat i několik měsíců. Zajistit péči v domácím prostředí je nemožné, hospic předpokládá kratší dobu umírání. Z ošetřovatelského oddělení, kam byla přeložena, je opakovaně „akutně“ odvážena do nemocnice.
Komentář: Považujeme za nutné zajistit kvalifikovanou paliativní péči o seniory v terminálních stadiích i neonkologických onemocnění tak, aby jim byl zajištěn potřebný komfort a aby byli co nejméně transportováni do nemocnic ( jedná se nejen o demence, ale také o další závažné nemoci, terminální kardiální selhání atd.)

Tuto péči je možné zajistit v domácím prostředí (ambulantní tým geriatrické či paliativní péče) i v odborných léčebných ústavech (LDN, geriatrické léčebny).


1.5 Geriatrické ambulance
Kasuistika 9: Paní I, 71 rok, v důchodu. Odeslána k hospitalizaci pro pokročilou demenci. CT prokázalo tumor mozku (meningeom), indikována operace, výrazné zlepšení stavu
Komentář: výše uvedený případ mohl být řešen obdobně i neurologickou ordinací i praktickým lékařem samotným, geriatrické ambulance považujeme spíše za nedílnou součást komplexního spektra služeb pro seniory, ke sledování stavu po hospitalizaci, konziliární služby v nemocnicích, předoperační přípravě (zamezení zbytečných komplikací operačního výkonu, zkrácení délky hospitalizace) a jako podporu praktického lékaře i týmů domácí péče. Zkušenosti ojedinělých fungujících geriatrických ambulancí dokumentují jejich potřebnost, přínosnost, vytíženost i přirozenou autoritu.

1.6 Potřebnost denních stacionářů pro seniory při větších nemocnicích či poliklinikách
Kasuistika 12: Paní L, 92 roky, žije dosud sama, svou domácnost zvládá s pomocí pečovatelské služby, má zajištěný dovoz obědů, jinak si jídlo připraví. Nezvládá ale dlouhé cesty a zařizování. Nyní potřebuje různá vyšetření: na ortopedickou kontrolu, odběr krve a EKG, RTG plic, gynekologické a další vyšetření. Každé z těchto vyšetření znamená pro její rodinu celý den nebo půldne zařizování a čekání.
Komentář: zřízení denního centra při nemocnici by zajistilo staré paní i rodině komfort. Rodina by paní K odvezla do denního centra a večer si ji vzala zpět, jednou či vícekrát. Paní K by byla v pohodlí a pracovníci denního centra by jí zařídili potřebná vyšetření v nemocnici a doprovodili by ji tam, měla by zajištěno jídlo a odpočinek po vyšetřeních, čekala by v denním centru a nemusela by čekat na chodbách.


2. INTEGROVANÉ SLUŽBY

2.1 Potřebnost dlouhodobé péče (včetně dlouhodobé péče geriatrické)

Kasuistika 10:Paní J, 83 roky, v důchodu. Po cévní mozkové příhodě s ochrnutím poloviny těla a afazií (poruchou řeči), poruchy polykání, epileptické záchvaty. Po 6 měsících pobytu na různých rehabilitačních odděleních je stav pacientky víceméně stabilizovaný. Potřebuje však kvalifikovaný zdravotnický dohled a péči (poruchy polykání, prevence aspirace, prevence proleženin, zvládnutí záchvatů). Rodina řeší neřešitelnou situaci: pacientka je příliš nemocná pro sociální zařízení, které nemá zdravotnické pracovníky, a její pobyt ve zdravotnickém zařízení je limitován pojišťovnami.
Komentář: Obdobné situace jsou dnes řešeny odborně, eticky i ekonomicky nepřijatelným způsobem – kolotočem krátkodobých a střednědobých pobytů v různých zařízeních, což vede k enormní zátěži a znejistění pacienta a k řadě neúčelně opakovaných výkonů a výdajů. Nejde ani o tvrdě jednoduché „šetření“, spíše jen o bezohlednou a ve zdravotnictví zcela nepřijatelnou byrokratickou šikanu!


Kasuistika 11: pan K 89 let, demence smíšeného typu, nemůže být doma sám, je zcela dezorientovaný, občas neklidný, občas agresivní, neudrží moč ani stolici, sám nejí. Rodina se nemůže starat nebo rodina není.
Komentář: Pacient potřebuje péči poskytovanou týmem zaškoleným v problematice demencí, tento tým bude schopen zajistit péči jak ve fázi rozvinuté a pokročilé demence, tak i ve fázi demence terminální. Pacientům se tak zajistí kvalitní péče, systému se ušetří neindikované překlady do nemocnice, ke kterým jinak běžně dochází.


Komentář obecnější: Za jednu z nejzávažnějších situací v ČR lze považovat neexistenci dlouhodobé péče, která by odpovídala potřebám zdravotního stavu. Tato péče je suplována několika instituty, které mají níže vyjmenované (a další) zásadní nedostatky.Tuto situaci neřeší ani institut „poskytování sociálních služeb ve zdravotnickém zařízení“, podle zákona 108/2006 Sb. o sociálních službách.

Dlouhodobá péče se netýká jen seniorů (i když těch je nejvíce), ale i mladších lidí v závažném leč relativně stabilizovaném stavu (vigilní koma, stavy po CMP, neurodegenerace, multimorbidita). Tito lidé nevystačí jen s jakousi „sociální péčí poskytovanou ve zdravotnických zařízeních“, ale potřebují kvalifikovanou zdravotně sociální péči, zdravotnická složka je neopominutelná. Nedostatečné zajištění dlouhodobé péče v současné době je jednou z nejzávažnějších chyb zdravotní a sociální péče.



2.2 Potřebnost stacionářů pro seniory trpící demencí
Kasuistika 13: Pan M, 89 let, demence smíšeného typu, nemůže být doma sám, nepřetržitá péče o něj rodinu vyčerpává, je zcela dezorientovaný, ale velmi čilý, občas agresivní. Rodina je v koncích a hrozí hospitalizace v psychiatrické léčebně.
Pacient potřebuje dohled a kvalifikovaný aktivizační program, péči pracovníků znalých této problematiky, včetně schopností zvládat poruchy chování. Rodina má o pacienta zájem, nechce jej dát do ústavu.
Komentář: Řešením je pobyt v denním centru specializovaném na problematiku demencí, které zajisti kvalifikovaný program, dohled a zvládání akutních komplikací stavu. Tato péče bude zajištěna ve všední dny, ostatní péči zajistí rodina.


2.3 Potřebnost zdravotně sociální péče v domácnosti
Kasuistika 14: Paní N, 86 let, stav po CMP, diabetes, demence smíšené etiologie, omezeně hybná, nesoběstačná, žije s manželem.
Komentář:Řešením je zajištění provozu domácnosti prostřednictvím sociálních služeb a domácí péče, která zajišťuje kvalifikované zdravotnické výkony a také zaškoluje manžela v péči o pacientku. Bez této podpory by nemohl péči dlouhodobě poskytovat.

Zajištění potřebných zdravotnických , sociálních a dalších služeb v domácnosti je nutnou podmínkou pro to, aby mohli i nesoběstační senioři setrvávat co nejdéle v domácím prostředí a aby se o ně mohli rodinní pečující v co největší míře starat. Bez této pomoci dochází jak ke zbytečným hospitalizacím tak k předčasnému umístění v ústavu.



Děkujeme za cenné připomínky:
prim.MUDr.I.Burešovi, Geriatrické centrum NemocnicePardubice
prim.MUDr.A.Jiroudkové, Krajská nemocnice Liberec
prim.MUDr. B.Juraškové, KGM FN Hradec Králové
prim.MUDr. J.Markovi, Albertinum Žamberk
prim.MUDr. J. Mullnerovi, LDN Ryjice