Současnému mediálnímu vzrušení nad schizofreniky – vraždí, ničí rodinné vztahy - chybí podstatný dovětek: pokud jde o přístup k inovativním terapeutickým metodám, jsou na tom v Česku psychiatričtí pacienti díky plátcům péče ze všech nemocných nejhůř. Velmi ilustrativním potvrzením této smutné pravdy a zároveň skutečnosti, že řešením není zavřít všechny psychotiky do léčeben, je osud programu ITAREPS. Nesmírně účinný nástroj prevence relapsu psychotických onemocnění byl managementem VZP ocejchován jako „nesystémový“ a pojišťovna ho odmítla proplácet. To v překladu znamená, že ač má ohromný potenciál šetřit finanční prostředky, nedělá to způsobem, jaký je pro zdravotnickou byrokracii „in“, a pomáhat pacientům tudíž nesmí.

Tuzemské zdravotnictví se jako všechno v Česku od roku 1989 vyznačuje mentálně pevně zabudovanou „fotbalovou“ komponentou. K pasivnímu diváctví a placení odsouzená veřejnost se vzrušuje jak výkony hráčů (pojišťovny, zdravotnická zařízení, lékaři, sestry), tak sumami, jež do zdravotnické ligy proudí z byznysu. Tatáž veřejnost nadává pokaždé, když na sudího, jehož roli zde zastává více subjektů, praskne, že podezřele často neplní úlohu strážce pravidel stojícího nade všemi, ale připískává, a mění se tak na agenturu spravující zájmy silnějších, „šikovnějších“ a mocnějších na úkor těch, o něž by mělo jít především, tedy pacientů. Po každém opadnutí vášní se ovšem všichni, kdo ve zdravotnickém systému něco znamenají, vzájemně poplácávají a ujišťují, že liga jako celek „má kvalitu“ a že celý ten mumraj a pranice o zdroje má celospolečensky kladný efekt v podobě rychlého nástupu nejnovějších léčebných postupů do praxe. Mnohdy ano, ale běda, když do systému vstoupí skutečně cizorodý prvek, který slibuje systémovou změnu. Nyní to odnesl ITAREPS. Na peripetiích jeho cesty zdravotnickým systémem lze ukázat, že schopnost pomáhat nemocným a šetřit veřejné prostředky není v Česku dostatečnou kvalifikací, aby se dobrodiní nové metody či přípravku dostalo trpícím pacientům.

Malý medicínský zázrak

O programu prevence relapsu psychotického onemocnění ITAREPS, který vzniknul v Psychiatrickém centru Praha, se ví a píše od jeho zavedení do praxe v roce 2005. Je založen na chytrém nápadu a jednoduchém principu. Pacient s psychotickým onemocněním, v drtivé většině s diagnózou schizofrenie, každý týden pomocí mobilního telefonu odesílá svému lékaři vyplněný dotazník o výskytu i síle příznaků. Psychiatr díky tomu může pružným variováním dávek antipsychotik udržovat jeho onemocnění pod kontrolou. Jak potvrdily studie, u těch, kdo stoprocentně spolupracují, klesá hospitalizace, její délka i počet, o sto procent; průměr je sedmdesát, když se započítají i ti, co občas vynechají. Takové výsledky se slovy přední psychiatrické autority, prof. Cyrila Höschla, rovnají téměř zázraku.

„Pořádně nevíme, zda u ITAREPS funguje pouze fakt, že lékař zvyšuje v pravou chvíli dávky léků. Já bych kacířsky vsadil i na skutečnost, že pacient může mít věci pod kontrolou. Nejhorší je stav, jejž nijak ovlivnit nemohu, a jsem tváří v tvář vystaven osudu, který mne drží pod krkem,“ uvedl v rozhovoru pro společenský týdeník Reflex (17/2008) tvůrce programu MUDr. Filip Španiel, Ph.D., z Psychiatrického centra Praha, který za něj v roce 2008 obdržel Národní psychiatrickou cenu prof. Vladimíra Vondráčka.

Jak se slova autora programu odrážejí v běžném životě psychiatrického pacienta? Nemocný vypadává z kolotoče dlouhých pobytů v psychiatrické léčebně a klidných období, kdy může pracovat a naplno žít; klid se tak vrací i do jeho rodiny, která pocitově („máme doma blázna“) i reálně („musíme se o něj starat na úkor vlastního života“) trpěla jeho stahováním se do sebe, afekty, bludy, halucinacemi, poruchami myšlení; v neposlední řadě uniká nebezpečí, jež se nazývá toxicita relapsů, kdy každé takové znovuvypuknutí choroby a především pobyt v léčebně prohlubují patofyziologické procesy v jeho centrální nervové soustavě. V neposlední řadě ITAREPS chrání před důsledky relapsů, které mohou mít v některých (vzácných) případech i podobu násilného činu, což rozvířilo hladinu mediosféry v poslední době.

Sto dvacet českých a několik desítek slovenských psychiatrů, kteří do programu po roce 2005 vstoupili, začalo zakrátko pozorovat, že se mění jejich role vůči pacientům. „Lékaři jsou tady aktivní, volají, když je zle, a začínají se chovat jako rodinný lékař, pro nějž bývalo typické, že se při cestě okolo domu svých klientů zastavil a poptal, jak se má dědeček se svými křečovými žilami a zda se babičce už dobře dýchá,“ dodává Španiel. Proměna paternalistického na kooperativní přístup se odehrává prostým fungováním programu ITAREPS v systému, bez teoretizování, nabádání či jiného tlaku a nese s sebou příslušné kladné vedlejší efekty typu zvýšené ochoty pacientů užívat léky. Právě v generování původně nezamýšlených pozitivních efektů prostým fungováním je největší kouzlo programu ITAREPS.

Mezi nesporně pozitivní efekty lze přičíst i nezanedbatelné úspory, které by mohl při masovém užívání zdravotnickému systému ušetřit. Léčba schizofrenie v lůžkových zařízeních trvá u nás druhou nejdelší průměrnou ošetřovací dobu v celé medicíně; vykazuje hodnotu více než 100 dnů s tím, že v posledních letech poměrně stoupá, aniž se pořádně ví proč. Při průměrném nákladu 1 333 korun dosahuje u nás cena jedné hospitalizace pro psychotická onemocnění (bez lékového paušálu) výše 152 000 korun. Celkový roční počet psychiatrických případů ve skupině diagnóz F20 až F29 se pohybuje okolo 11 000, celou českou populaci nemocných s psychózami tvoří asi 100 000 lidí. Další násobení a dělení říká, že při masovém rozšíření programu ITAREPS by teoretické roční úspory na zmíněných nákladech činily 800 milionů korun. Analýza nákladů a přínosů ukazuje, že každá koruna vložená do provozu programu přinesla dosud úsporu 18 korun na hospitalizačních nákladech.

Dějiny jedné kafkárny

Cestu programu ITAREPS k psychiatrickým pacientům od začátku poznamenávala skutečnost, že nevznikl ve vývojovém oddělení renomované firmy, ale že jde o akademický projekt. Tuto čáru osudu skvěle charakterizuje výrok, jehož autorem je sympatizant programu z řad top managementu MZČR: „Máte skutečně smůlu. Jste příliš levní a příliš účinní“.

Po sedmi letech je výsledek takový, že ITAREPS v Česku přežívá z donací a darů, využívají ho entuziastičtí lékaři, avšak jeho další rozšíření je velmi omezené, prostě proto, že není doposud nijak proplácen. Nejdynamičtěji se rozvíjí v Japonsku, kde jej využívá univerzitní psychiatrické pracoviště v milionovém městě Čiba. Své parametry osvědčuje všude, rozhodující pro jeho budoucnost však samozřejmě je, co se s ním děje u nás, respektive, jak se k němu stavějí rozhodující české instituce.

Ministerstvo zdravotnictví ČR, začalo dělat první vstřícné kroky zhruba před rokem a půl a na přelomu loňského letošního roku jej vyhláškou zařadilo do seznamu výkonů. Zbýval krok poslední, ovšem rozhodující, aby zdravotní pojišťovny v čele s VZP jako lídrem, jehož příkladu všichni následují, začaly tři kódy, do nichž byl ITAREPS rozdělen, nasmlouvávat s lékaři.

Odbor smluvní politiky VZP (OSP VZP) si jako předběžnou podmínku vymínil zorganizování pilotního projektu, který by v průběhu roku 2012 u tisícovky pojištěnců prokázal prokázané, tedy efektivitu programu ITAREPS. Tým kolem ITAREPSu sehnal potřebné dvě stovky lékařů, připravil a odevzdal podklady a … nic. Program, který ve VZP mezitím získal zlověstné označení „nesystémový“, byl postoupen do gesce Preventivního fondu VZP (PF VZP). Kafkovský moment takového administrativního kroku spočívá v tom, že tady už ITAREPS před rokem jednou byl. Tehdy byl odmítnut s tím, že má za sebou studiemi podpořenou účinnost, a tudíž je zralý k zařazení do Sazebníku výkonů. Tentokrát byl tímto odborem odmítnut znovu, a to proto, že mezitím skutečně do Sazebníku proniknul, a tudíž ho podle platné legislativy z Preventivního fondu podporovat nelze.

Takto osiřelý ITAREPS se navíc dočkal rány z milosti v podobě další Hlavy 22. V jednom z obsáhlých zdůvodnění VZP, proč program do systému jít nemůže, je mj. uvedeno, že jakékoliv uvolnění výkonového bodu pro ITREPS VZP podmiňuje snížením počtu akutních lůžek v lůžkových zdravotnických zařízeních. Jinými slovy „Abyste si, páni tvůrci, mohli užívat provozu svého programu, který vygumuje hospitalizace, musíte předtím zajistit, aby se psychiatrie dobrovolně vzdala svých lůžek...“

Temná mračna nad psychiatrií?

Důvod, proč něco, co nemocné se schizofrenií vrací do života a systému zdravotní péče šetří ohromné prostředky, nesmí být vpuštěno do systému, však nehledejme v administrativě. Ta pouze sehrává roli „hardwaru“, jehož „softwarem“ je v úvodu zmíněná fotbalová komponenta zdravotnického managementu, jinými slovy mentalita fotbalového bafuňáře. Ta má svou vědomou složku, opentlenou ideologickými floskulemi o individualismu, tvrdé práci a službě veřejnosti, a víceméně nevědomý aspekt, jejž lze shrnout v následující definici: S penězi, které procházejí mýma rukama, zacházím tak, že jejich prostřednictvím řeším zájmy a potřeby klientů jen natolik, nakolik ony zájmy a potřeby udržují a posilují moji pozici. Budeme-li se ohlížet po příkladu, jak definice funguje v praxi, nenajdeme ilustrativnější obor nežli psychiatrie.

Ta rozhodně nefiguruje v top seznamu medicínských oborů, neboť pokrok v ní je velmi obtížně obchodovatelný. To znamená, že například s léky problém není, antipsychotika zisky jak pro výrobce a distributory (prostřednictvím podílu na trhu), tak pro ministerské a pojišťovenské úředníky (skrze vliv, moc a provize) spolehlivě generují, tudíž do psychiatrické péče hustě proudí a pacientům ulehčují. Co však třeba systém středisek komunitní péče, která prokazatelně pomáhají rozhodujícím skupinám nemocných stejně jako prášky? Na té vydělají jen pacienti a systém jako celek tím, že z něj nemocní postupně vypadávají. Proto komunitní střediska u nás již dvacet let existují pouze na papíře, nejvíce v dokumentech České psychiatrické společnosti ČLS JEP, a proto má s největší pravděpodobností skutečně smůlu i ITAREPS. Ten totiž stejně tak generuje peníze nepřímo, systému jako celku, nezvyšuje tudíž zisky firem a nemůže se také nijak stát vlivovou komoditou, s níž obchodují úředníci či vrcholový lékařský management.

Osud programu ITAREPS ale není jedinou špatnou zprávou. Podle některých informací se zdá, že se nad českou psychiatrií začínají stahovat velmi temná mračna. Existuje snaha významných vlivových skupin zcela zabetonovat systém předpotopních léčeben z doby Rakouska-Uherska tak, aby se stal pilířem psychiatrické lůžkové péče. Nemocniční psychiatrická oddělení se stanou přebytečnými a snahy o transformaci směrem ke komunitnímu modelu se promění v nerealizovatelný sen. Systém tak zařadí zpátečku a s dýmem u pneumatik zacouvá do období raných 50. let minulého století.

Česko se tak stane podivuhodným psychiatrickým skanzenem. Je možné, že k cestovní agentuře, která pořádá srandovní výlety po stopách zdejších korupčních šíbrů, přibude pro zahraniční turisty i cesta do psychiatrického pravěku. Pokoje po dvanácti či šestnácti postelích ve zdravotnických zařízeních už jen tak někde neuvidíme. Vzdáleným hřměním těchto neblahých změn je možná i velmi pečlivá a soustředěná snaha naší největší zdravotní pojišťovny zadávit program, který by, nedejbože, přerušil zástupy nemocných mířících do bran těchto zařízení.

Znamením degenerace jakéhokoliv systému je, že v určitém bodě jeho management povýší na hlavní cíl profitování z neměnnosti a strnulosti, které nevyžadují energii, a hlavně zachovávají vyseděný status quo. Pak se ovšem vše začíná obracet proti svým tvůrcům a kvůli zachování stabilního vnitřního prostředí systém hodí bez mrknutí oka přes palubu i své původní poslání, jímž je v tomto případě zájem pacienta. Typickým příznakem úpadku je, že systém už je schopen od určitého bodu portfolio svých činností nebo zařízení pouze reprodukovata a redukovat, nikdy však už nic nového neabsorbuje. Se slušným stupněm pravděpodobnosti lze říci, že právě tohle se nám děje před očima a v přímém přenosu.

Pavel Taněv