Řeklo se sice "A de se do Evropy", ale reformy navržené ministrem Julínkem to berou hopem, přes oceán až do Ameriky. A tak si myslím, že než skočíme, tak bychom se měli podívat, jak bychom dopadli. Příplatky za návštěvu lékaře vynalezl v roce 1971 Joseph Newhouse z ústavu RAND. U nás se jim říká "regulační poplatky", ale anglické slovo co-pay, česky asi "kopej", jež vyjadřuje fakt, že pacient platí spolu s pojišťovnou, zní míň byrokraticky a je kratší. A tak ho zde budu užívat.

Ústav RAND, jehož jméno je zkratka pro "Research AND Developement", není obyčejný think-tank, jako třeba Cato, Heartland nebo CEI (Competitive Enterprise Institute). Ty jsou spíše zástěrky pro propagaci těch či oněch průmyslových zájmů. RAND je vážný a prestižní výzkumný ústav, který většinou financuje vláda (původně Air force, tedy letectvo) a který užívá statistické a matematické metody (operation research) k řešení praktických a složitých problémů.

Jejich výzkum ukázal, že když se zvýší "kopej" za léky o 10%, klesne spotřeba léků o 2% až 6%. To není překvapivé - s věcmi, které jsou zdarma, se plýtvá. Studie RANDu pokračuje a dlouhodobě dokumentuje úspory. V USA jsou rostoucí náklady na zdravotnictví velkým problémem, proto byly "kopeje" zavedeny mnoha zdravotními organizacemi. Říkám mnoha, protože kliniky se liší a "kopeje" (regulační poplatky) a deductibles (spoluúčast) nejsou stanoveny zákonem. Každá ordinace či skupina ordinací je byznys podobný naší s.r.o. (malá korporace, kterou vlastní a provozuje skupina lékařů). Stát jim poskytl licenci k provozování profese, ale nenařídil jak a kolik mají účtovat a jak vybírat peníze za své služby. Tyto ordinace a nemocnice jsou "poskytovatelé" zdravotních služeb.

Federální zákon z roku 1973 ukládá podnikům, které mají přes 25 zaměstnanců, aby nabídli svým zaměstnancům alespoň jedno zdravotní pojištění [odkaz 2 HMO].

Většina, asi tak 70% Američanů, pracuje pro větší firmy a pojištění jim tedy platí zaměstnavatel. Takový zaměstnanec dostane každý listopad svazeček letáků od osobního oddělení svého zaměstnavatele. Tam si mohou pročíst konkurenční nabídky a vybrat si tu pro ně nejlepší. Ty HMO pojišťovny jsou regulované, takže zaměstnanci mohou přejít od poskytovatele k poskytovateli bez penále. Jednou ročně, na podzim. Ovšem číst o stovkách nemocích, lécích a výjimkách, pokud zrovna ten problém nemáte a lék neužíváte, není žádná legrace. Ale každá legrace něco stojí, i když to není zrovna legrace, mají možnost si vybrat. Pokud třeba nesnáší "kopeje", mohou si najít HMO, která "kopej" nevyžaduje.

Podle novin uvažuje český ministr zdravotnictví o podobném systému, v němž si pacienti mohou vybrat pojišťovnu a konkurence může snížit ceny a zvýšit kvalitu pro reformu zdravotnictví [odkaz 3, reforma] Kaiser Permanente. Největší americká HMO má zajímavou historii, která byla inspirací tohoto systému, [Odkaz 4 Kaiser] mu v tom má radit.

Taková změna je pro každou společnost základní. V Americe může ovlivnit prezidentské volby, u nás položit vládu. V amerických prezidentských volbách tento podzim 2008 je zdravotnictví jednou z hlavních otázek, a to hned vedle preventivní války v Iráku. U nás hned vedle radaru (což je vlastně ta samá otázka, jako v Americe Irák).

Existují dva systémy zdravotnictví: Jednomu kritici říkají "socialistická" či "socanská" medicína a obhájci "single payee" systém. Ten "jeden, kdo platí" je ovšem stát. Ten druhý systém je tržní. Zákazníci si vyberou „co a komu“ platit a poskytovatelé se snaží maximalizovat svůj zisk.

V Česku si může přechod z jednoho na ten druhý vyžádat změnu ústavy, ale kdo ví, třeba se i do té dnešní ústavy vejde. V Americe právě koluje tento vtip: procházejí se dva přátelé parkem a jeden povídá: "Koukám, že Iráčani mají stále potíže s vytvořením své nové ústavy. Tak mě napadlo že bychom jim mohli dát tu naši. Tu dali dohromady chytří lidi, fungovala 200 let, a my už ji neužíváme".

"Kopeje" jsme už vyzkoušeli, podívejme se teď na zbytek Řízené péče.

Některé problémy s placením u doktora jsou zřejmé:

1) Pacient nemusí zaplatit, ale lékař ho stejně musí vyšetřit a ošetřit. Lékař nemůže nad tím mávnout rukou a říct "co je třicet korun?". On to musí vybrat a když to jinak nepůjde, dát to k soudu. Vztah pacienta a doktora se změnil.

2) Pacient má moc a doktor je pod dohledem dozorčího úřadu. Pan Julínek taktéž řekl: „Člověk bude vědět, do kdy mu musí pojišťovna zajistit nový kyčelní kloub a pokud by lhůtu nesplnila, mohl by si na ni stěžovat dohlížejícímu úřadu. Pokud má lékař hodně neplatičů, pokud mu pacienti utečou, třeba i za hranice, třeba i do Ameriky, tak zkrátka bude platit.“

3) Doktor bude platitelem doby, než to zavře. V Americe jsou problémy s pojištěním, kterému se říká malpractice . Pojištění ze zodpovědnosti. V některých městech těžké najít porodníka. Rizika jsou velmi nákladná. Mnozí pověsili řemeslo na hřebík a živí se jinak.

Problém je v tom, že lékaři a právníci se špatně snáší. Byla to příjemná změna pocitu, když jsem se po návratu z Ameriky vrátil do Česka: Když mě všeobecná doktorka poslala na nějaký laboratorní test, věřil jsem tomu, že dle jejího názoru ten test potřebuje k tomu, aby mohla posoudit, co mi předepsat, či kam mě dál poslat. Mnozí lékaři chtějí dělat svou profesi, chtějí léčit jak nejlépe umí. Chtějí být slušně placení, ale nechtějí brát otisky prstů, aby neplatiče našli a hnali je k soudu. Když jim to rozmluvíte, způsobíte nevratnou škodu celé společnosti.



Tento obrázek ukazuje růst nákladů pojištění, které si lékaři musí platit, aby si mohli dovolit praktikovat své řemeslo. Medicína není přesná věda. Třeba jen jedna z deseti tisíc operací s totální narkózou končí ochrnutím. I u nás je to tragédie, když se to staršímu pacientovi stane. Ale ten pacient u nás má stále zdarma lékařskou péči a pomůcky a když je potřeba i ošetřovatele. Když nemá, jako v Americe, tak musí žalovat nemocnici a lékaře a zkusit dokázat, že něco udělali špatně. Porota, protože s ním má soucit, mu často dá za pravdu. Lékař, aby se vyhnul nadměrným platbám, si musí pořídit pojištění za zodpovědnost = tedy "malpractice insurance".

A aby ho ta pojišťovna pojistila, musí se uchýlit k takzvané obranné medicíně (Defensive medicine). Musí si pořídit dost důkazů, tedy výsledků testů, aby mohl u soudu dokázat, že všechna jeho rozhodnutí byla správná, že nic nezanedbal. Tomu se po americku říká "covering his ass".

Odhaduje se, že 60 až 100 miliard ročně, asi 30% nákladů na zdravotnictví, což je asi 30% všech nákladů, jde na defensive medicine a soudní procesy.

Takže v Americe to není jako u nás, kde ministr zdravotnictví rozhoduje, kolik bude občan platit u lékaře nebo DOKONCE, kolik bude lékař platit pojišťovně jako pokutu (až 50.000 Kč), když ten poplatekm („kopej“) nevybere. Kdyby tohle nějaký ministr chtěl zavádět v Americe, to by s ním Cato Institute pěkně vyběhl. Cato Institute je v USA soukromý pravicový think-tank, který žije z příspěvků lidí a firem, něco jako český CEP, a stará se o to, aby vláda lidi zbytečně nebuz… Pardon, aby vláda nestrkala do všeho nos a nevyhazovala zbytečně peníze poplatníků. No, třeba se CEP do toho vloží. Byl to právě Cato, který pokus Hillary Clintonové, zavést “single payee”- socanskou medicínu v roce 1993, kterou kritici nazvali "HillaryCare".

Můžete namítnout, že v Americe vláda negarantuje zdravotní péči všem občanům, a tak se do toho nemusí vkládat. Amerika nemá Článek 31 LISTINY ZÁKLADNÍCH PRÁV A SVOBOD, který říká: Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.

To je pravda, a to dělá ten dnešní americký systém únosný. Zaměstnavatelé vyjednávají smlouvy s HMO pojišťovnami a HMO pojišťovny s poskytovateli. Vláda jim do toho nekecá.

Platí zde stejné smluvní právo jako pro jiné obchodní smlouvy.

Obávám se toho, že pan Julínek tvoří „kočkopsa“ spojením dvou neslučitelných filosofií. Kočkopes bude mít nevýhody obou tvorů a výhody žádné. Pokud nemáte právo na bezplatnou zdravotní péči, děláte to, co Michael Moore ukazuje ve svém filmu. [odkaz 5 ] Pokud máte právo, můžete si stěžovat a dostat odpověď do 30ti dnů. A pak se můžete do 30ti dnů odvolat. Toto se již děje v takzvané deregulaci nájemného, kde "ekonomové" vytváří o-sto-šest formulky, o kolik které město může zvýšit nájemné, aby se dosáhlo de-regulace. Takové formulky v tržní ekonomii nejsou potřeba. Trh určuje ceny. Je třeba si vybrat: psa, kočku, nebo psa i kočku. Ale ne kočkopsa!

Americký tržní systém má samozřejmě také problémy. O tom natočil Mike Moore smutný a vtipný film.

Moorův film doporučuji. Není to film dokumentární, ale je to film poučný a zábavný. Od pravdy se odchyluje ani ne v popisu, jak je americká situace ve zdravotnictví špatná, ale spíš v tom, jak je v Evropě dobrá. Nevím, jak ve Francii, ale u nás to není tak růžové, jak se to líčí.
Tak, jak je to? Jak se dozvíme, zda nás filuta Moore, [odkaz 5 ]ten dojič emocí, netahá za nos? Takhle: Srovnáme protichůdné názory. To je totiž další věc, která je v Americe jiná. Tam nejsou všechny noviny majetkem dvou pravičáckých německých firem, a tak je tam pestrost názorů, která by českého čtenáře zbytečně mátla.

Levici představují listy jako Daily kos. Pravici zase WSJ, který také ovládá Hospodářské noviny a byl právě zakoupen panem Murdochem, jemuž patří i Fox News.

Takže pokud se tyhle dva, WSJ a Daily Kos, na něčem shodnou, asi to je pravda. A vida. Shodnou se na mnohém. Historky osobních problémů jsou podobné a neliší se od toho, co ve svém filmu ukazuje Moore.

Obvyklé téma je takzvané vybírání třešniček a zbavování se citronů (cherry picking and lemon dropping), což vypadá jako legrace, dokud se sami z třešničky nestanete citronem. Třešnička je ten, kdo platí, ale nic nepotřebuje, zatímco citrony si vyžadují nákladnou péči.

Zde je pár faktů, na nichž se levice a pravice shodují: Asi 50 milionů lidí, tedy šestina Američanů, si nemůže dovolit lékařské pojištění. Lékařské účty jsou nejčastější příčinou bankrotu u občanů. (Druhá příčina jsou rozvody, takže kdyby zdravotnictví nestačilo k tomu předběhnutí, mohli bychom zavést i "rozvod po Americku" - jak to už kdosi navrhuje.)

Z peněz, které se vynaloží na lékařskou péči, jde v USA 30% na administrativu, v Kanadě je to 17%. Podle začátku této glosy bych čekal, že to bude 120% v Česku. Na všechno budou bumážky a každý bude schovávat účtenky, aby mohl dokázat že už utratil ba těch na zdravotnictví oněch 5000 kč do hranice, anebo že na víc nemá.

Takže se dá říct, že ta Julíkova reforma je eklektická, vybírá si z obou systémů ty nejhorší rysy. Z toho socanského to, že ministerstvo (nebo dokonce vláda) rozhoduje věci, které by měl rozhodnout zákazník, tedy pacient, nebo trh. Z toho tržního složité papírování, defensivní medicínu a náklady na účetní a právníky, kteří se stanou poslední instancí rozhodující odborné otázky rozumné péče o zdraví.

Na druhé straně, když tak vidím na obrázku K9 (devět špiček koalice ZDE) jak rozhodují, zda budou "kopeje" postupně zrušeny pro děti do šesti či do patnácti let, tak si říkám, že nemusíme vše dělat jako v Americe. Kdyby se naše vláda nezabývala tímto, řešila by vážnější otázky, jako třeba otázky, zda spolupracovat s Amerikou či Evropskou unií na obraně země. Otázkou však zůstává, kde mohou napáchat méně škody. Pokud se vláda bude věnovat radaru, kde mají stejnou odbornost jako ve zdravotnictví, a nařídí kolik postraních laloků ten radar musí mít, tak se tak moc nestane. Američané je budou stejně ignorovat a i kdyby ne, je docela možné, že ti rošťáci z Íránu sem nic nepošlou, a i když pošlou, že to sem nedoletí. Jsou to taky břídilové.

Na druhé straně, skoro každý z nás dříve či později onemocní či zestárne.

Tak si myslím: Možná jdeme na to rušení přežitků socialismu od špatného konce.
Nejprve by vláda měla vyřešit ten radar.


Peter Mikes

Autor žije v USA


Odkazy

1) Studie RANDu pokračuje pod jménem RAND HIE

Letošní zpráva 2007 ukazuje pozitivní i negativní dopady. Je méně plýtvání, ale někteří chudší a chroničtí pacienti přestanou brát i léky, které potřebují.

2) HMO = Plán řízené zdravotní péče (anglicky Health Maintenace Organisation) je nezisková organizace, licencovaná federální vládou, která pracuje jako pojišťovna. Vybere, které nemoci a problémy jsou kryty, jaké jsou kopeje za léky a za služby. HMO nabídne své služby zaměstnavatelům a poskytovatelům. Tito si mohou vybrat, tato volná soutěž má držet ceny dole. To aspoň byla teorie a myšlenka za tímto plánem.

Podrobnosti o HMO, v Angličtině jsou ZDE

3) „Situace pojišťoven je stejně nejasná jako u bank na počátku devadesátých let,“ řekl Julínek a dodal, že je nutné je stejným způsobem přeměnit ve standardní firmy. V nich by měli mít pravomoci i odpovědnost členové správní rady, kteří budou delegováni akcionáři …

http://tyden.cz/rubriky/domaci/julinek-vysvetlil-zmeny-pojisteni-ratha-se-neboji_18927.html


4) Kaiser Permanente - největší HMO organizace. Je popsána ZDE

Má zajímavou historii v tom, že ji spoluzaložil Henry J. Kaiser, ZDE, který je jednou z legend té staré dobré Ameriky, kdy se bilionáři-lidumilé starali o své dělníky. Kaiser byl self-made-man, který zbohatl na stavbě vojenských křižníků během druhé světové války. Kaiser permanente poskytovala zdarma lékařskou péči zaměstnancům, tehdy ještě bez "kopejí".

Profesor Hořejší ZDE
a ZDE

Poplašná zprávo o “Kaiserově tunelu” ZDE

5) Moore, film Sicko (2007)
DataBase anglické review
Upoutávka
České review