Když rozvoj českého zdravotnictví přirovnáme ke stavbě domu, lze říci, že hrubá stavba byla dokončena a, tak jak je, je celkem stabilní. Co hlavně zbývá je zlepšit funkčnost – snížit úniky, zefektivnit fungování jednotlivých částí a jejich propojení, nastavit racionálněji podmínky pro práci zdravotnického personálu, a lépe fungování přizpůsobit potřebám pacientů. V každé zdravotní reformě nakonec ani tak nejde o výběr toho kterého modelu (tedy té hrubé stavby) ale o vyladění všech těch drobností, které je nutným předpokladem pro dobré fungování.



Jak zlepšit náš systém?

Český zdravotnický systém je založen na oddělení funkce plátce a poskytovatele, a funkce plátce je svěřena pojišťovnám. Pojišťovny tedy mají v českém zdravotnickém systemu klíčovou roli.

Navíc v českém zdravotním systému si pojišťovny konkurují – což je mezi rozvinutými zeměmi celkem ojedinělý systém, podobný systému, který je pouze v Holadnsku, Švýcarsku a USA.

V takovém systému se očekává, že:
• Stát definuje péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, pravidla při jejím poskytování a základní spoluúčast. Navíc má stát klíčovou roli dohledu a kontroly.
• Konkurující zdravotní pojišťovny musí státem definovanou hrazenou péči zajistit pro své pojištěnce nákupem u poskytovatelů zdravotní péče. Cena v takovém systému obvykle vzniká dohodou mezi plátcem a poskytovatelem. Snahou je poskytovat úhradu nikoli za výkon samotný, nýbrž za výsledek léčby.
• Poskytovatelé mají možnost usilovat o kontrakty od pojišťoven nabídkou svých služeb na základě jejich rozsahu, kvality a cen.

V systému založeném na konkurenci pojišťoven a poskytovatelé je obtížné skloubit principy rovného přístupu a solidarity na jedné straně, a tržní principy soutěže, kvality a efektivnosti na straně druhé. Otázkou je, například, kolik volnosti mají mít pojišťovny v nabídce rozsahu a podmínek péče, kterou hradí za hranice státem definované standardní péče, jaké možnosti doplňkového pojištění a jakým způsobem mohou nabízet občanům. Mezinárodní zkušenosti ukázali, že se pacienti v nabídce zdravotních pojišťoven jen velmi těžko orientují a na svou případnou špatnou volbu těžce doplácejí.

Palčivým bodem je také vymáhání odpovědnosti pojišťoven – odpovědnosti za rizika rozhodnutí, za kontrakty s poskytovateli, a za kvalitu, cenu a rozsah péče. Obsazení správní rady politiky posílení odpovědnosti pojišťoven nepomáhá. Mezinárodní zkušenosti spíše poukazují na důležitou úlohu odbornosti a přímé osobní zainteresovanosti.

Stavět na základech, které už jsou

Co je v tuto chvíli pro dobré fungování českého zdravotního systému asi nejlepší, je stavět na základech, které už máme.

Dostupná fakta naznačují, že různé systémy zdravotního financování mají své přednosti a slabé stránky. Na jednom konci spektra je monopolní plátce (pojišťovna nebo specializovaný úřad – ať už financovaný z daní nebo z odvodů/pojistného) se jeví úspěšnější v omezování nákladů.

Výhodou je silná vyjednávací pozice plátce ve vztahu k poskytovatelům. Výhodou je také administrativní jednoduchost.

Nevýhodou bývá nedostatek výběru z pohledu pacienta. Proto takový systém obvykle obsahuje i možnosti pojištění za hranice “standardu” aby kryl nadstandardní péči, rozšířil možnosti výběru poskytovatelů, anebo kryl náklady spojené se spoluúčastí pro pacienty. Takový doplňující systém má velmi silný například Kanada a Francie.

Na druhém konci spektra je systém podobný tomu našemu, holanskému, nebo švýcarskému, a částečně i americkému, tedy s konkurujícími si pojišťovnami.

Ten se jeví úspěšnější v poskytování výběru v rozsahu hrazené péče, v podmínkách poskytování péče a ve výši pojistného.

Takové systémy jsou ale v průměru mnohem dražší. Výdaje na zdravotnictví v zemích s tímto systémem rostou v průměru rychleji než v jiných zemích tvoří 12 až18 procent HDP. Výdaje na administrativu tvoří až jednu třetinu celkových zdravotních nákladů.

Povinné odvody a jejich odstupňování se na obou koncích spektra řídí podobnými kritérii jako daňová zátěž. Podobně jako financování vzdělání nebo jiných služeb se zohledňuje osobní a společenská potřeba a schopnost občanů finančně přispívat. Z ekonomického pohledu jsou povinné odvody v podstatě daní a jako daň také zvyšují cenu práce z pohledu zaměstnavatelů a investorů.

V blízké budoucnosti budou pro dobré fungování českého zdravotního systému důležité ne další velké změny celého modelu (například od systému konurujících si pojišťoven k monopolnímu plátci) ale spíše další úpravy toho systému, který už tady máme. K prioritám by se měly zařadit tyto tři oblasti:

1) Zlepšování regulované konkurence poskytovatelů o kontrakty s plátci. Pokud je méně plátců, nebo dokonce jeden monopolní plátce, je pozice plátců ve vyjednávání s poskytovateli silnější. Konkurující plátci mají slabší pozici a zatím příliš zdárně nevyjednávají směrem ani ke snižování nákladů při zajištění dostupnosti a kvality. I v Holandsku podléhá vyjednávání mezi poskytovateli a plátci pouze 20% nemocniční péče.

2) Posílení úlohy státu – především regulatorní a kontrolní role. V systému postaveném na konkurenci pojišťoven a poskytovatelů je úloha státu vlastně obtížnější než v system, kde je stát hlavním plátcem nebo existuje jeden monopolní plátce typu pojišťovny. Stát musí zajistit dohled nad zdravotními pojišťovnami a poskytovateli, vymáhat transparentnost a pravdivost poskytovaných informací (včetně informací o kvalitě a výsledcích léčby jednotlivých poskytovatelů a o výsledcích pojišťoven), zajistit prostor pro informace o výsledcích péče a o spokojenosti s péčí ze strany pacientů. V ČR je také potřebná dokonalejší implementace systému úhrad na základě diagnóz a harmonizované řešení zdravotně sociální problematiky.

3) Za pozornost by také stálo posílení role a postavení praktických lékařů jako „gate keeperů“ – strážců – systému. Praktičtí lékaři se ve většině rozvinutých zemí stáli efektivním regulátorem přistupu ke specialistům s dobrým dopadem na kvalitu a náklady celkové zdravotní péče.