Ve zdravotnictví stejně tak jako ve finančním sektoru může mít volný či nevhodně regulovaný trh katastrofální globální dopad. Že kapitalismus selhal ve finančním sektoru, připouští teď také vlivný intelektuál amerického konzervativního proudu Richard Posner. Ve zdravotnictví může selhat také.

Ve své nové knize Selhání kapitalismu Posner ze svých konzervativních intelektuálních výšin vysvětluje, že podobně jako Alan Greenspan a jiní titáni současného konzervativního myšlení, dospěl k převratné změně názoru: Ve finančním sektoru se nelze spoléhat na tržní síly. Důkladná regulace a neúplatný dohled jsou prý nutné.

Posnerovu argumentaci lze shrnout do dvou hlavních bodů:

1) Lidská hamižnost nemá hranic a na finančním trhu může najít mnoho způsobů, jak dosáhnout neúměrných zisků prostřednictvím zamlžování rizik a vytváření iluzí.

2) Hromadění rizik ve finančním sektoru může mít katastrofický dopad pro celý hospodářský systém. Zmírnění případného katastrofického dopadu vyžaduje finanční injekce státu. Tyto injekce však také hradí ztráty finančních institucí. Protože to finanční instituce vědí předem, má v jejich rozhodování možný zisk mnohem větší váhu než související rizika. Odměňování manažerů prostřednictvím prémií za krátkodobé zisky a skutečnost, že prémie zůstávají i když rizika v budoucnosti způsobí velké ztráty, dále přiostřuje naplňování bodu 1).

Na rozdíl od výroby a prodeje strojů, zboží či běžných služeb, jejichž kvalitu jsou odběratelé či spotřebitelé schopni posoudit, finanční služby a finanční instrumenty jsou příliš komplexní. Posouzení rizik či úměrnosti odměn na finančním trhu je tedy bez spolehlivého regulatorního rámce nemožné. Tím je znemožněno normální fungování tržních mechanismů.

Ve zdravotnictví ovšem platí totéž. Podobně jako na finančním trhu i ve zdravotnictví lze mlžit rizika a tvořit iluze.

Mezinárodní zkušenosti potvrzují, že systém odměňování zdravotního personálu a zdravotních zařízení (nehledě na to, jestli jsou v soukromém nebo veřejném sektoru) ovlivňuje jejich rozhodování o diagnóze a léčbě. Kdo jiný než lékař ví, jestli pacient opravdu potřebuje další testy, levné či drahé léky a ošetření, nebo hospitalizaci? Jsou lékaři finančně zainteresováni na tom, aby zvýšili obsazenost nemocničních lůžek nebo na tom, aby třeba radou pomohli k prevenci, včasné léčbě a odvrácení nebezpečí hospitalizace? Nové studie v USA objasňují, že nemocnice nemají zájem na poskytování poradenství a péče, které snižují riziko budoucí hospitalizace. Naopak. Nemocnice, které jsou v oblasti prevence a včasné léčby méně iniciativní, mají vyšší obsazenost lůžek a tím také vyšší zisk. Zdravotní systémy, které jsou nasměrovány více tržně – včetně odměňování podle náročnosti péče – vykazují vyšší spotřebu nákladných léků, celkově vyšší náklady na léčbu, a často nižší podíl preventivních programů a programů veřejného zdraví (včetně podceňování chronických onemocnění).

Podobně jako praxe na finančním trhu, také zdravotní praxe může vést ke hromadění rizik. A tato rizika mohou mít katastrofální dopad.

Ke katastrofálnímu dopadu může dojít například v podobě epidemie smrtelných chorob. Nadměrné předepisování a často nesprávné užívání antibiotik či nejnovějších silných léků v posledních letech v přispívá k výskytu rezistentních kmenů virů a bakterií. Některé extrémně rezistentní kmeny smrtelných chorob, jako jsou třeba tuberkulóza a malárie, se stávají globálním nebezpečím pro veřejné zdraví (rizikem, které nutí vlády přispívat na farmaceutický výzkum a které přispívá k rostoucím ziskům farmaceutických firem).

Katastrofální může být také dopad na veřejné finance. Rychlý růst a podceňování chronických onemocnění si vyžadují rostoucí objemy nákladné léčby a rostoucí výdaje na zdravotnictví. A ve zdravotnictví mají tržní i státní systémy společné to, že spoléhají na státní garance. I v americkém a švýcarském systému, který je založen na soukromých pojišťovnách, platí stát až 60% celkových zdravotních výdajů. Celkové zdravotní výdaje tam jsou však mnohem vyšší (i jako podíl na HDP) ve srovnání s ostatními zeměmi OECD. Trend rostoucích nákladů je navíc zjevně neudržitelný.

Podobně jako na finančním trhu je třeba uvažovat o tržních silách a úloze státu ve zdravotnictví odpovědně, tedy ne černo-bíle. Tržní mechanismy samozřejmě mají své důležité místo ve finančním i zdravotním sektoru. Tyto sektory jsou však mnohem komplexnější a informačně náročnější než běžné hospodářské sektory. Vytvoření vhodného regulatorního rámce je technicky náročné. Náročné je také vytvoření systému odměňování, který by zohlednil rizika a zajistil soulad mezi ziskem a zájmem klienta a společnosti. Zkušenosti ukazují, že obtížné je také zajištění nezávislosti dohledu, což někdy souvisí s politickou praxí.

V oblasti finanční se v těchto směrech začalo teď díky krizi více dělat. Tak jako ve finančním sektoru bude úspěch i ve zdravotnictví vyžadovat překonání mocných lobby. Na rozdíl od finančního sektoru ale ve zdravotnictví zatím nedochází k odideologizování.

Je to snad tak, že titáni ideologických světů uznají, že se pletli, až když dojde ke krizi?



Odkaz: Richar Posner (2009) A Failure of Capitalism: The Crisis of '08 and the Descent into Depression

Poznámky:

1) Zdravím diskutéry. Pokusím se snížit riziko ideologizování diskuze pod tímto článkem a jednoduše shrnu, že tento článek rozhodně není voláním po zestátnění či byrokratickém ochromení zdravotnictví a finančního sektoru. Tržní mechanismy stejně tak jako stát mají svou důležitou úlohu. Jak přesně tuto úlohu vymezit a naplnit by mělo být náplní práce expertů mnoha oborů a předmětem věcné veřejné diskuze. Těším se, že naše diskuze zde nebude černo-bílá…

2) Diskutéry, kteří projevili zájem dovědět se více o mém pohledu na reformy zdravotnictví, mohu odkázat sem. Pro příklad nevhodného způsobu zavedení tržních sil (zejména bez odpovídajícího regulatorního a finančního rámce) do socialistického zdravotnictví můžete sem. Těm, kteří stále cítí neodolatelnou vášeň každého nálepkovat, snad radou pomůže spíše kolega bloger Dr. Nešpor.