Reforma zdravotnictví je horkým tématem v USA i u nás. V USA je hlavním problémem snížení nákladů a zlepšení dostupnosti lékařské péče, v Česku zlepšení stavu péče a zvýšení spokojenosti pacientů. V obou zemích zatím dobrému řešení brání obrovská politizace zdravotnictví. Tento text nabízí krátké zhodnocení situace v USA, pokračování je o reformě zdravotnictví u nás.

Kdo potřebuje reformu zdravotnictví v USA?

Reformu potřebuje čtvrtina Američanů. Nemají totiž přístup ke spolehlivému zdravotnímu pojištění.

Každý pátý Američan mladší 65 let (celkem 48 milionů) je úplně bez zdravotního pojištění. Připadá jim příliš drahé a mnozí si to ani nemohou dovolit. Bez pojištění mají nárok jen na akutní péči a v odděleních akutní péče stojí fronty. Za srovnatelných podmínek trpí o 40% vyšší úmrtností než ostatní. Studie uveřejněná nedávno v American Journal of Public Health odhaduje, že každý rok v USA kvůli nedostatku pojištění zbytečně zemře 45000 osob.

Dalších 30 milionů Američanů nemá přístup k daňově zvýhodněnému pojištění přes zaměstnavatele a závisí na méně regulovaných individuálních plánech. Pojistné se jim mění podle věku a zdravotního stavu. Úhrady nákladů péče jsou neprůhledně omezeny. Vypovězení pojistky ve chvíli, kdy pojištěnec potřebuje drahou léčbu, je hrůznou zkušeností desetitisíců Američanů každý rok. A chronická onemocnění nebo jiné rizikové faktory činí miliony Američanů nepojistitelnými.

Většina Američanů ji ale „nepotřebuje“. Jsou buď kryti regulovaným „skupinovým“ zdravotním pojištěním přes zaměstnavatele nebo starší 65 let za ně péči automaticky hradí stát.

Polovina Američanů požívá výhod zaměstnaneckého zdravotního pojištění. Pokud jim nehrozí dlouhodobější pracovní neschopnost nebo ztráta zaměstnání a v takových případech i automatická ztráta pojištění (což letos s rostoucí nezaměstnaností potkalo několik milionů Američanů), jsou s krytím i péčí spokojeni. Podle nových průzkumů se pojistné sice za posledních 10 let více než zdvojnásobilo na téměř 15000 dolarů za průměrného zaměstnance s dítětem, ale pojištěncům se nejeví jako krácení mzdy, protože dvě třetiny hradí zaměstnavatel bez údajů na výplatní pásce.

Senioři (45 milionů Američanů starších 65 let) jsou spokojeni s krytím přes státní program Medicare. Tento program je financován 3-procentní daní z příjmu každého Američana a hradí všem seniorům rozsáhlou péči, včetně nákladné intenzívní péče na sklonku života a náročných procedur, které nevyléčitelně nemocným za desetitisíce dolarů denně prodlužují život o pár týdnů. V přepočtu na každého seniora Medicare vydává přes 10000 dolarů ročně.

Reformu zdravotnictví potřebuje také ekonomika. Zdravotní výdaje v USA se letos odhadují 18%HDP (tedy dvojnásobek hladiny běžné v OECD) a dál rostou. Znevýhodňují americké firmy v mezinárodní konkurenci a zatěžují veřejný rozpočet. Veřejný rozpočet hradí téměř polovinu zdravotních výdajů a tento podíl stoupá.

Co je přínosem? Střední délkou života se USA řadí až na 50. místo na světě, úmrtností srovnatelných pacientů na poslední místo mezi 20 vyspělými zeměmi. Poskytovaná péče je často zbytečná, sloužící poskytovatelům jako zdroj příjmů a ochrana před žalobami za nedostatečnou péči. Srovnatelná péče je v USA dražší než jiných zemích (například základní prohlídka magnetickou rezonancí stojí v USA 1500 dolarů oproti 100 dolarům v Japonsku).

Pojišťovny, výrobci a právníci ji však nechtějí. Soukromé zdravotní pojišťovny v USA spotřebují v průměru 20-30% příjmů na administrativu a marketing (ve srovnání se 4% u Medicare nebo pojišťoven ve Francii). U individuálních plánů dosahuje tento podíl podle Council of Affordable Health Insurance až 50 procent příjmů. Daňové výhody a netransparentnost pojišťovnám umožňují zvedat pojistné rychleji než rostou mzdy. Benevolence státu jim dovoluje zbavit se drahých nemocných pojištěnců a zlepšovat tak svoje zisky.

Výrobci v USA na rozdíl od Evropské Unie nemusí prokazovat lepší účinnost nových léků a techniky a s využitím mediální reklamy stupňují poptávku po svých drahých produktech. Poptávce přispívá také konkurence zdravotnických zařízení, které na moderní vybavení získávají pacienty.

Právníci těží každoročně z desetitisíce žalob s nárokem milionových kompenzací za chyby zdravotníků. Třetina žalob bývá úspěšná a právníci obdrží polovinu kompenzace.

Co na to američtí politici?

Slíbená reforma má mocné nepřátele. Zpřístupnit zdravotní péči nepojištěným vyžaduje dotace z veřejného rozpočtu. Ale Amerika na ně nemá bez zvýšení daní nebo omezení jiných výdajů. Veřejný dluh je 73% HDP (ve srovnání s průměrem 69% HDP v EU) a deficit veřejného rozpočtu 14% HDP (ve srovnání s 5% HDP očekávanými letos v ČR). Veřejné výdaje na péči pro seniory, jejichž podíl v populaci stoupá, navíc neudržitelně rostou. Zvýšení daní Američané hlasitě odmítají. Snížit náklady však znamená někomu ubrat. Lobby a mediální kampaně pojišťoven, výrobců léků, právníků i zdravotníků proto bojují proti zpřísnění regulací a omezení svých příjmů. Senioři, platící vlastní lobbyisty, vedou kampaň „za záchranu Medicare před státem“ (mnozí nevědouce, že Medicare je státní program).

Veřejný zájem není v zájmu politiků. Místo hledání pragmatického řešení se stupňují dogmatické útoky a lži (třeba, že Prezident Obama zavede povinnou euthanasii pro nemocné seniory). Většina Američanů otázkám reformy nerozumí. Postoje politiků jsou tak dány tlakem lobby a ideologickými názory místní voličské základny (které bývají jednolité po letech cílených úprav hranic volebních okrsků).

Proto byly zatím zamítnuty návrhy na zlepšení regulace, omezení nákladů nebo zviditelnění cen a účinnosti péče. Odborníci marně doporučují evropské zkušenosti, jako třeba švýcarskou a holandskou regulaci soukromých pojišťoven. Namísto loni slíbené reformy se diskuze zužuje na dílčí problémy jako elektronické zdravotní databáze a na otázku, jak do systému včlenit nepojištěné. Republikáni a část Demokratů jsou proti „socialismu“ v podobě Obamou navrženého volitelného státního pojištění, které by mělo konkurovat soukromým pojišťovnám, (i proti omezení výdajů Medicare, který kdysi jako „socialismus“ odmítali). Žádají daňové zvýhodnění individuálních plánů soukromých pojišťoven bez podstatného zlepšení jejich funkčnosti.


Smyslem tohoto textu je krátce objasnit systémové problémy amerického zdravotnictví a související politizaci zdravotnictví. Článek samozřejmě nepopírá, že v USA pracuje mnoho vynikajících lékařů, právníků, vědců, manažerů i politiků na vysoké morální úrovni.

Text navazuje na některé předchozí o zdravotnictví na tomto blogu a je rozšířenou první částí původní verze článku, jenž vyšel v MF DNES.

Pokračování zde.