Jak odměňovat zdravotníky?

27. 10. 2009 | 07:43
Přečteno 6138 krát
Jaká je spojitost kvality zdravotnictví a finančního ohodnocení zdravotníků? Souvisí příjem lékařů s právní formou nemocnic? A co by měl ve věci odměňování zdravotníků poskytovat stát? Těmito otázkami reagovala Tribuna lékařů a zdravotníků (Medical Tribune CZ) na některé předchozí články na tomto blogu.

* Nedávno jste v jednom ze svých blogů napsala zajímavou myšlenku, když jste citovala studii, podle níž má způsob odměňování zdravotníků na poskytovatele péče větší vliv než jejich příslušnost k soukromému, neziskovému nebo veřejnému sektoru. O jaký výzkum jde a co konkrétně ukazuje?

Jde o mezinárodní výzkum akademických ekonomů specializujících se na otázky zdravotnictví. Ekonomové obecně věří, že soukromé vlastnictví a motiv zisku vede k nej -lepšímu výkonu. Nespočet studií ovšem dokazuje, že ve zdravotnictví tento princip platí pouze za určitých přesně vymezených podmínek. Ekonomové se snaží vysvětlit, jak lze využít finančních motivů ve zdravotnictví k omezení nákladů a zvýšení dostupnosti a kvality péče. Výzkum se však neomezuje pouze na finanční motivy, sleduje také, jaké další faktory mají vliv na poskytovatele a výsledky péče.

* Vyplývají z něj nějaké příklady, jakou roli hraje peněžní motivace ve zvýšení kvality péče?

Tato oblast výzkumu v posledních letech rychle roste a v minulých měsících mě některé výsledky zaujaly. Například nedávný výzkum na Univerzitě v Bonnu v Německu experimentálně ukázal, že odměňování na základě plateb za výkony často vede k poskytování nadbytečného objemu drahé péče, zatímco odměňování na základě kapitace zapříčiňuje nedostatečný objem náročné péče. Z hlediska nemocných výzkum ukázal, že běžní pacienti obdrží vhodnější péči v kapitačním systému, kdežto pacientům vyžadujícím náročnou léčbu zase lépe slouží systém s odměňováním prostřednictvím plateb za úkony.

Nový empirický výzkum Světové banky hodnotící dopad změn systému odměňování ve střední a východní Evropě naznačuje, že platby nemocnicím podle úkonů způsobují vyšší míru hospitalizace, zatímco platby podle diagnózy pacienta zkracují dobu hospitalizace. Zajímavým zjištěním tohoto výzkumu také je, že systém odměňování na základě plateb podle úkonů zvyšuje jak celkové výdaje na zdravotnictví, tak přímé výdaje z kapes pacientů.

O tom, nakolik má způsob odměňování vliv na kvalitu péče, se však zatím ví stále málo. Jedním z důvodů je, že je velmi obtížné definovat kvalitu péče. Zavádění nových způsobů odměňování podle výsledků péče je obtížné a zatím bez prokázaného vlivu na kvalitu, dokonce ani souvislost mezi kvalitou péče a jejími náklady není potvrzena. Nedávná analýza v USA ukázala, že náklady na srovnatelnou péči o seniory v různých zařízeních se liší až trojnásobně, a přitom naprosto nesouvisejí s měřenou kvalitou nebo výsledky péče. Zatím ani výzkum nepotvrdil, že by ve vyspělých zemích za srovnatelných podmínek existovala souvislost mezi právní formou nemocnic a kvalitou poskytované péče.

* Do jaké míry podle vás ovlivňuje obecně výši příjmů lékařů a sester právní forma nemocnic?

Jak ovlivňuje právní forma nemocnic výši příjmů lékařů a sester, záleží na celkovém systému financování a regulace nemocnic. Pokud pro ně nehledě na jejich právní formu platí stejná pravidla, regulace a finanční mechanismy, bude výše odměňování všude stanovena podobným způsobem. Pokud si například všechny nemocnice musejí na sebe "vydělávat" na základě plateb za poskytovanou péči a nejsou podřízeny rozdílným platovým omezením, mají podobné finanční motivy a podobný mechanismus pro určení výše příjmů lékařů a sester bez zřetele k jejich právní formě. Podobný rozsah autonomie nemocnic v personálním řízení bude souviset s podobnou vazbou na místní podmínky na trhu práce.

K rozdílům ve výši příjmu však dochází, pokud regulatorní a finanční systém zvýhodňuje určitou právní formu. Když například státní nemocnice podléhají regulacím, které výši příjmu personálu nastaví na úroveň nižší, než kolik si mohou dovolit platit soukromé nemocnice, anebo když systém dovoluje soukromým nemocnicím vyjednávat vyšší platby za srovnatelnou péči nebo cíleně generovat vyšší poptávku po lukrativní péči, jedná se o systémovou nerovnováhu. Rozdílná výše příjmů je pak pouze jedním z projevů takové nerovnováhy.

Pokud je zdravotnický systém rozdělen do různých "tříd", soukromé nemocnice mohou vyplnit volný prostor přes celé spektrum. Některé se specializují na nadstandardní péči pro majetné pacienty, kteří mají připojištění nebo si platí navíc z vlastní kapsy. Tyto elitní soukromé nemocnice mají více prostředků na příjmy personálu a mohou mít také větší zájem na získání nejlepších lékařů a sester, tudíž nastaví výši jejich příjmu na vyšší úroveň, než jaká je ve státních nemocnicích.

Na opačném konci spektra, například v rozvojových zemích, kde je velká část populace bez zdravotního pojištění a s nízkými úsporami na lékařskou péči, existují rudimentární soukromé nemocnice pro chudé - zatímco státní nemocnice jsou na lepší úrovni a slouží "elitě". Vliv právní formy nemocnic na výši příjmu zdravotnického personálu je tedy pouze odrazem celkového regulatorního a finančního rámce zdravotnictví. Řešení případných problémů tedy musejí být systémová.

* Jak podle vás může stát ovlivnit odměňování zdravotníků ?

Stát ovlivňuje odměňování zdravotníků především regulatorně. A to buď přímo, například platovými tabulkami, nebo příjmovými omezeními pro zdravotnický personál, nebo nepřímo, například dohodou se zdravotními pojišťovnami o výši úhrad. Systém odměňování by měl být nastaven tak, aby systematicky neznevýhodňoval žádnou skupinu zdravotnického personálu či zařízení.

Jak všichni víme, je v České republice stát od počátku devadesátých let benevolentnější ohledně úhrad soukromým lékařům a striktně omezuje platové tabulky státních lékařů. Tato nerovnováha způsobuje rostoucí problémy se zátěží státních lékařů, čekacími dobami na hrazenou péči a zajištěním nepřetržité péče.

* Mnoho lékařů vykonávajících vysoce specializovanou péči pracuje ve zdravotnických zařízeních, která jsou v rozpočtové sféře, například lékaři na specializovaných odděleních fakultních nemocnic. Co by měl stát udělat pro zlepšení jejich finanční situace? mají je úřady vyjmout z tabulek?

Nestačí vyjmout specialisty z existujících tabulek, přehodnotit se musí celý systém odměňování. Vliv na zdravotní personál (a hlavně na objem a rozsah péče) má nejen výše odměny, ale také způsob, jakým se odměna počítá. Výsledkem by měl být systém, který odměňuje zdravotnický personál podle náročnosti jejich práce, efektivnosti a celkových výsledků, a to nejen ve vztahu k poskytované péči, ale také ve vztahu k celkovému zdravotnímu stavu jejich pacientů.

Takové nastavení systému odměňování však není vůbec jednoduché a proces neustálého hledání a zlepšování probíhá snad ve všech zemích. Většina evropských zemí zavedla systém odměňování, který kombinuje kapitaci s parametry objemu a výsledků péče. Některé experimenty naznačily, že lze při hodnocení výsledků péče částečně vycházet také z následných průzkumů zdravotního stavu pacientů.

Potřebné úpravy v systému odměňování v českém zdravotnictví budou mít nejspíše za následek celkové zvýšení příjmů státních zdravotníků, což nepřímo vytvoří tlak na rozpočet. O to důležitější bude přehodnotit ostatní výdaje ve zdravotnictví - systém řízení nemocnic včetně jejich kapitálových investic - a racionálněji vymezit hrazenou péči s ohledem na podíl ceny a účinnosti.

* Má stát další prostředky, jak ohodnotit lékaře a zdravotníky?

Stát může částečně zvýšit podíl prostředků na odměny úsporami v nákupech zdravotnické techniky (například koordinací kapitálových investic mezi nemocnicemi v regionu) a drahých léků bez prokazatelně lepší účinnosti, než jakou vykazují podobné levnější náhrady. Přínosem by v tomto směru také bylo posílení úlohy státu v boji proti nezdravé medializaci na straně poptávky. Stát může lépe propagovat zdravou životosprávu a výhody jednoduché péče o zdraví, a může vymáhat i lehkou dostupnost srozumitelných informací o účinnosti léků a péče.


Toto je první část třídílného rozhovoru poskytnutého Tribuně lékařů a zdravotníků - Medical Tribune CZ

Blogeři abecedně

A Aktuálně.cz Blog · Atapana Mnislav Zelený B Baar Vladimír · Babka Michael · Balabán Miloš · Bartoníček Radek · Bartošek Jan · Bartošová Ela · Bavlšíková Adéla · Bečková Kateřina · Bednář Vojtěch · Bělobrádek Pavel · Beránek Jan · Berkovcová Jana · Bernard Josef · Berwid-Buquoy Jan · Bielinová Petra · Bína Jiří · Bízková Rut · Blaha Stanislav · Blažek Kamil · Bobek Miroslav · Boehmová Tereza · Brenna Yngvar · Bureš Radim · Bůžek Lukáš · Byčkov Semjon C Cerman Ivo · Cizinsky Ludvik Č Černoušek Štěpán · Česko Chytré · Čipera Erik · Čtenářův blog D David Jiří · Davis Magdalena · Dienstbier Jiří · Dlabajová Martina · Dolejš Jiří · Dostál Ondřej · Dudák Vladislav · Duka Dominik · Duong Nguyen Thi Thuy · Dvořák Jan · Dvořák Petr · Dvořáková Vladimíra E Elfmark František F Fafejtová Klára · Fajt Jiří · Fendrych Martin · Fiala Petr · Fibigerová Markéta · Fischer Pavel G Gálik Stanislav · Gargulák Karel · Geislerová Ester · Girsa Václav · Glanc Tomáš · Goláň Tomáš · Gregorová Markéta · Groman Martin H Hájek Jan · Hála Martin · Halík Tomáš · Hamáček Jan · Hampl Václav · Hamplová Jana · Hapala Jiří · Hasenkopf Pavel · Hastík František · Havel Petr · Heller Šimon · Herman Daniel · Heroldová Martina · Hilšer Marek · Hladík Petr · Hlaváček Petr · Hlubučková Andrea · Hnízdil Jan · Hokovský Radko · Holásková Kamila · Holmerová Iva · Honzák Radkin · Horáková Adéla · Horký Petr · Hořejš Nikola · Hořejší Václav · Hrabálek Alexandr · Hradilková Jana · Hrstka Filip · Hřib Zdeněk · Hubálková Pavla · Hubinger Václav · Hülle Tomáš · Hušek Radek · Hvížďala Karel CH Charanzová Dita · Chlup Radek · Chromý Heřman · Chýla Jiří · Chytil Ondřej J Janda Jakub · Janeček Karel · Janeček Vít · Janečková Tereza · Janyška Petr · Jelínková Michaela Mlíčková · Jourová Věra · Just Jiří · Just Vladimír K Kaláb Tomáš · Kania Ondřej · Karfík Filip · Karlický Josef · Klan Petr · Klepárník  Vít · Klíma Pavel · Klíma Vít · Klimeš David · Klusoň Jan · Kňapová Kateřina · Kocián Antonín · Kohoutová Růžena · Koch Paul Vincent · Kolaja Marcel · Kolářová Marie · Kolínská Petra · Kolovratník Martin · Konrádová Kateřina · Kopeček Lubomír · Kostlán František · Kotišová Miluš · Koudelka Zdeněk · Koutská Petra Schwarz · Kozák Kryštof · Krafl Martin · Krása Václav · Kraus Ivan · Kroupová Johana · Křeček Stanislav · Kubr Milan · Kučera Josef · Kučera Vladimír · Kučerová Karolína · Kuchař Jakub · Kuchař Jaroslav · Kukal Petr · Kupka Martin · Kuras Benjamin · Kutílek Petr · Kužílek Oldřich · Kyselý Ondřej L Laně Tomáš · Linhart Zbyněk · Lipavský Jan · Lipold Jan · Lomová Olga M Máca Roman · Mahdalová Eva · Máchalová Jana · Maláčová Jana · Málková Ivana · Marvanová Hana · Mašát Martin · Měska Jiří · Metelka Ladislav · Michálek Libor · Miller Robert · Minář Mikuláš · Minařík Petr · Mittner Jiří · Moore Markéta · Mrkvička Jan · Müller Zdeněk · Mundier Milan · Münich Daniel N Nacher Patrik · Nachtigallová Mariana Novotná · Návrat Petr · Navrátil Marek · Němec Václav · Nerudová Danuše · Nerušil Josef · Niedermayer Luděk · Nosková Věra · Nouzová Pavlína · Nováčková Jana · Novák Aleš · Novotný Martin · Novotný Vít · Nožička Josef O Obluk Karel · Ocelák Radek · Oláh Michal · Ouhel Tomáš · Oujezdská Marie · Outlý Jan P Pačes Václav · Palik Michal · Paroubek Jiří · Pavel Petr · Pavelka Zdenko · Payne Jan · Payne Petr Pazdera · Pehe Jiří · Peksa Mikuláš · Pelda Zdeněk · Petrák Milán · Petříček Tomáš · Petříčková Iva · Pfeffer Vladimír · Pfeiler Tomáš · Pícha Vladimír · Pilip Ivan · Pitek Daniel · Pixová Michaela · Plaček Jan · Podzimek Jan · Pohled zblízka · Polách Kamil · Polčák Stanislav · Potměšilová Hana · Pražskej blog · Prouza Tomáš R Rabas Přemysl · Rajmon David · Rakušan Vít · Ráž Roman · Redakce Aktuálně.cz  · Reiner Martin · Richterová Olga · Robejšek Petr · Ruščák Andrej · Rydzyk Pavel · Rychlík Jan Ř Řebíková Barbora · Řeháčková Karolína Avivi · Říha Miloš · Řízek Tomáš S Sedlák Martin · Seitlová Jitka · Schneider Ondřej · Schwarzenberg Karel · Sirový Michal · Skalíková Lucie · Skuhrovec Jiří · Sládek Jan · Sláma Bohumil · Slavíček Jan · Slejška Zdeněk · Slimáková Margit · Smoljak David · Smutný Pavel · Sobíšek Pavel · Sokačová Linda · Soukal Josef · Soukup Ondřej · Sportbar · Staněk Antonín · Stanoev Martin · Stehlík Michal · Stehlíková Džamila · Stránský Martin Jan · Strmiska Jan · Stulík David · Svárovský Martin · Svoboda Cyril · Svoboda Jiří · Svoboda Pavel · Sýkora Filip · Syrovátka Jonáš Š Šebek Tomáš · Šefrnová Tereza · Šimáček Martin · Šimková Karolína · Šindelář Pavel · Šípová Adéla · Šlechtová Karla · Šmíd Milan · Šojdrová Michaela · Šoltés Michal · Špalková Veronika Krátká · Špinka Filip · Špok Dalibor · Šteffl Ondřej · Štěpán Martin · Štěpánek Pavel · Štern Ivan · Štern Jan · Štětka Václav · Štrobl Daniel T T. Tereza · Táborský Adam · Tejkalová N. Alice · Telička Pavel · Titěrová Kristýna · Tolasz Radim · Tománek Jan · Tomčiak Boris · Tomek Prokop · Tomský Alexander · Trantina Pavel · Tůma Petr · Turek Jan U Uhl Petr · Urban Jan V Vacková Pavla · Václav Petr · Vaculík Jan · Vácha Marek · Valdrová Jana · Vančurová Martina · Vavruška Dalibor · Věchet Martin Geronimo · Vendlová Veronika · Vhrsti · Vích Tomáš · Vlach Robert · Vodrážka Mirek · Vojtěch Adam · Vojtková Michaela Trtíková · Vostrá Denisa · Výborný Marek · Vyskočil František W Walek Czeslaw · Wichterle Kamil · Wirthová Jitka · Witassek Libor Z Zádrapa Lukáš · Zajíček Zdeněk · Zaorálek Lubomír · Závodský Ondřej · Zelený Milan · Zeman Václav · Zima Tomáš · Zlatuška Jiří · Zouzalík Marek Ž Žák Miroslav · Žák Václav · Žantovský Michael · Žantovský Petr Ostatní Dlouhodobě neaktivní blogy