Jaká je spojitost kvality zdravotnictví a finančního ohodnocení zdravotníků? Souvisí příjem lékařů s právní formou nemocnic? A co by měl ve věci odměňování zdravotníků poskytovat stát? Těmito otázkami reagovala Tribuna lékařů a zdravotníků (Medical Tribune CZ) na některé předchozí články na tomto blogu.

* Nedávno jste v jednom ze svých blogů napsala zajímavou myšlenku, když jste citovala studii, podle níž má způsob odměňování zdravotníků na poskytovatele péče větší vliv než jejich příslušnost k soukromému, neziskovému nebo veřejnému sektoru. O jaký výzkum jde a co konkrétně ukazuje?

Jde o mezinárodní výzkum akademických ekonomů specializujících se na otázky zdravotnictví. Ekonomové obecně věří, že soukromé vlastnictví a motiv zisku vede k nej -lepšímu výkonu. Nespočet studií ovšem dokazuje, že ve zdravotnictví tento princip platí pouze za určitých přesně vymezených podmínek. Ekonomové se snaží vysvětlit, jak lze využít finančních motivů ve zdravotnictví k omezení nákladů a zvýšení dostupnosti a kvality péče. Výzkum se však neomezuje pouze na finanční motivy, sleduje také, jaké další faktory mají vliv na poskytovatele a výsledky péče.

* Vyplývají z něj nějaké příklady, jakou roli hraje peněžní motivace ve zvýšení kvality péče?

Tato oblast výzkumu v posledních letech rychle roste a v minulých měsících mě některé výsledky zaujaly. Například nedávný výzkum na Univerzitě v Bonnu v Německu experimentálně ukázal, že odměňování na základě plateb za výkony často vede k poskytování nadbytečného objemu drahé péče, zatímco odměňování na základě kapitace zapříčiňuje nedostatečný objem náročné péče. Z hlediska nemocných výzkum ukázal, že běžní pacienti obdrží vhodnější péči v kapitačním systému, kdežto pacientům vyžadujícím náročnou léčbu zase lépe slouží systém s odměňováním prostřednictvím plateb za úkony.

Nový empirický výzkum Světové banky hodnotící dopad změn systému odměňování ve střední a východní Evropě naznačuje, že platby nemocnicím podle úkonů způsobují vyšší míru hospitalizace, zatímco platby podle diagnózy pacienta zkracují dobu hospitalizace. Zajímavým zjištěním tohoto výzkumu také je, že systém odměňování na základě plateb podle úkonů zvyšuje jak celkové výdaje na zdravotnictví, tak přímé výdaje z kapes pacientů.

O tom, nakolik má způsob odměňování vliv na kvalitu péče, se však zatím ví stále málo. Jedním z důvodů je, že je velmi obtížné definovat kvalitu péče. Zavádění nových způsobů odměňování podle výsledků péče je obtížné a zatím bez prokázaného vlivu na kvalitu, dokonce ani souvislost mezi kvalitou péče a jejími náklady není potvrzena. Nedávná analýza v USA ukázala, že náklady na srovnatelnou péči o seniory v různých zařízeních se liší až trojnásobně, a přitom naprosto nesouvisejí s měřenou kvalitou nebo výsledky péče. Zatím ani výzkum nepotvrdil, že by ve vyspělých zemích za srovnatelných podmínek existovala souvislost mezi právní formou nemocnic a kvalitou poskytované péče.

* Do jaké míry podle vás ovlivňuje obecně výši příjmů lékařů a sester právní forma nemocnic?

Jak ovlivňuje právní forma nemocnic výši příjmů lékařů a sester, záleží na celkovém systému financování a regulace nemocnic. Pokud pro ně nehledě na jejich právní formu platí stejná pravidla, regulace a finanční mechanismy, bude výše odměňování všude stanovena podobným způsobem. Pokud si například všechny nemocnice musejí na sebe "vydělávat" na základě plateb za poskytovanou péči a nejsou podřízeny rozdílným platovým omezením, mají podobné finanční motivy a podobný mechanismus pro určení výše příjmů lékařů a sester bez zřetele k jejich právní formě. Podobný rozsah autonomie nemocnic v personálním řízení bude souviset s podobnou vazbou na místní podmínky na trhu práce.

K rozdílům ve výši příjmu však dochází, pokud regulatorní a finanční systém zvýhodňuje určitou právní formu. Když například státní nemocnice podléhají regulacím, které výši příjmu personálu nastaví na úroveň nižší, než kolik si mohou dovolit platit soukromé nemocnice, anebo když systém dovoluje soukromým nemocnicím vyjednávat vyšší platby za srovnatelnou péči nebo cíleně generovat vyšší poptávku po lukrativní péči, jedná se o systémovou nerovnováhu. Rozdílná výše příjmů je pak pouze jedním z projevů takové nerovnováhy.

Pokud je zdravotnický systém rozdělen do různých "tříd", soukromé nemocnice mohou vyplnit volný prostor přes celé spektrum. Některé se specializují na nadstandardní péči pro majetné pacienty, kteří mají připojištění nebo si platí navíc z vlastní kapsy. Tyto elitní soukromé nemocnice mají více prostředků na příjmy personálu a mohou mít také větší zájem na získání nejlepších lékařů a sester, tudíž nastaví výši jejich příjmu na vyšší úroveň, než jaká je ve státních nemocnicích.

Na opačném konci spektra, například v rozvojových zemích, kde je velká část populace bez zdravotního pojištění a s nízkými úsporami na lékařskou péči, existují rudimentární soukromé nemocnice pro chudé - zatímco státní nemocnice jsou na lepší úrovni a slouží "elitě". Vliv právní formy nemocnic na výši příjmu zdravotnického personálu je tedy pouze odrazem celkového regulatorního a finančního rámce zdravotnictví. Řešení případných problémů tedy musejí být systémová.

* Jak podle vás může stát ovlivnit odměňování zdravotníků ?

Stát ovlivňuje odměňování zdravotníků především regulatorně. A to buď přímo, například platovými tabulkami, nebo příjmovými omezeními pro zdravotnický personál, nebo nepřímo, například dohodou se zdravotními pojišťovnami o výši úhrad. Systém odměňování by měl být nastaven tak, aby systematicky neznevýhodňoval žádnou skupinu zdravotnického personálu či zařízení.

Jak všichni víme, je v České republice stát od počátku devadesátých let benevolentnější ohledně úhrad soukromým lékařům a striktně omezuje platové tabulky státních lékařů. Tato nerovnováha způsobuje rostoucí problémy se zátěží státních lékařů, čekacími dobami na hrazenou péči a zajištěním nepřetržité péče.

* Mnoho lékařů vykonávajících vysoce specializovanou péči pracuje ve zdravotnických zařízeních, která jsou v rozpočtové sféře, například lékaři na specializovaných odděleních fakultních nemocnic. Co by měl stát udělat pro zlepšení jejich finanční situace? mají je úřady vyjmout z tabulek?

Nestačí vyjmout specialisty z existujících tabulek, přehodnotit se musí celý systém odměňování. Vliv na zdravotní personál (a hlavně na objem a rozsah péče) má nejen výše odměny, ale také způsob, jakým se odměna počítá. Výsledkem by měl být systém, který odměňuje zdravotnický personál podle náročnosti jejich práce, efektivnosti a celkových výsledků, a to nejen ve vztahu k poskytované péči, ale také ve vztahu k celkovému zdravotnímu stavu jejich pacientů.

Takové nastavení systému odměňování však není vůbec jednoduché a proces neustálého hledání a zlepšování probíhá snad ve všech zemích. Většina evropských zemí zavedla systém odměňování, který kombinuje kapitaci s parametry objemu a výsledků péče. Některé experimenty naznačily, že lze při hodnocení výsledků péče částečně vycházet také z následných průzkumů zdravotního stavu pacientů.

Potřebné úpravy v systému odměňování v českém zdravotnictví budou mít nejspíše za následek celkové zvýšení příjmů státních zdravotníků, což nepřímo vytvoří tlak na rozpočet. O to důležitější bude přehodnotit ostatní výdaje ve zdravotnictví - systém řízení nemocnic včetně jejich kapitálových investic - a racionálněji vymezit hrazenou péči s ohledem na podíl ceny a účinnosti.

* Má stát další prostředky, jak ohodnotit lékaře a zdravotníky?

Stát může částečně zvýšit podíl prostředků na odměny úsporami v nákupech zdravotnické techniky (například koordinací kapitálových investic mezi nemocnicemi v regionu) a drahých léků bez prokazatelně lepší účinnosti, než jakou vykazují podobné levnější náhrady. Přínosem by v tomto směru také bylo posílení úlohy státu v boji proti nezdravé medializaci na straně poptávky. Stát může lépe propagovat zdravou životosprávu a výhody jednoduché péče o zdraví, a může vymáhat i lehkou dostupnost srozumitelných informací o účinnosti léků a péče.


Toto je první část třídílného rozhovoru poskytnutého Tribuně lékařů a zdravotníků - Medical Tribune CZ