Je české zdravotnictví připraveno na konkurenční boj o pacienty? V jaké pozici se nachází pacient? Motivuje současný systém pacienty a zdravotníky k prevenci? Proč bychom měli definovat nadstandardní péči? Těmito otázkami pokračuje rozhovor pro Tribunu lékařů a zdravotníků (Medical Tribune CZ) a navazuje tak na svou předchozí část o odměňování zdravotníků.

* Jak podle vás vypadá zdravé konkurenční prostředí ve zdravotnictví? Hodí se pro české zdravotnictví soutěž o pacienty?

Pacient by samozřejmě měl mít možnost získat srozumitelné informace ohledně svého zdravotního stavu, příčin a podstaty zdravotních potíží a možností léčby. Měl by mít příležitost vyjádřit se k výběru léčby a v rámci možností by také měl být do průběhu léčby aktivně zapojen. Soutěž o pacienty se do českého prostředí zatím nehodí, zatím obecně funguje málokde.

* Proč?

Princip soutěže funguje dobře pouze tehdy, když jsou "kupující" a "prodávající" ve vyvážené pozici. Proto konkurence funguje výborně například na trhu jednoduchých výrobků a služeb, jejichž hodnotu je kupující schopen posoudit a porovnat. Podle svých potřeb a preferencí ohledně objemu, kvality, ceny a případně dalších hledisek je kupující schopen vyhodnotit nabídku a vybrat si ve vlastním zájmu. Tato základní podmínka fungování soutěže ale ve zdravotnictví neplatí.

"Kupující" pacient je vůči "prodávajícím", ať už pojišťovnám nebo poskytovatelům, tedy lékařům či zdravotnickým zařízením, vždy v nevýhodě. Zatímco pojišťovnám a poskytovatelům jde v soutěži o pacienta především o peníze, pacientovi jde mnohem o víc - o vlastní zdraví, život. V situaci, kdy jsou na jedné misce vah peníze a na druhé zdraví a život, jde o velkou nerovnováhu, ve které tržní síly prostě nefungují.

Poskytovatelé soutěží především o takové pacienty, jejichž léčba nese nejvyšší příjem. Pojišťovny soutěží především o mladé a zdravé jedince, jejichž nároky na léčbu budou co nejnižší.

Zatímco poskytovatelé a pojišťovny se v systému soutěže snaží vybrat (a odmítnout) pacienty jako zdroje budoucího zisku, finančně neperspektivní pacienti by měli svůj výběr značně omezen. Mezi soukromými poskytovateli tato situace už v Česku nastává. Mnozí soukromí lékaři přijímají už jen pacienty, kteří platí na místě, mimo pojišťovnu.

Konkurenční prostředí je tedy deformováno nerovnováhou ve vztahu mezi pacientem, poskytovateli a pojišťovnami a tuto deformaci musejí řešit náležité regulace a dohled.

* V jaké pozici se v tomto systému nachází pacient?

Jeho nevýhodou je, že jako laik čelí odborníkům. Většinou neví, jaká přesně je jeho diagnóza. Nezná možnosti léčby. Nemá věrohodné a podložené informace o kvalitě a výsledcích srovnatelné léčby v různých zařízeních a u různých zdravotníků. Ví možná, ve které nemocnici jsou zdravotníci usměvavější, kde mají novější techniku, u koho byl nějaký jeho příbuzný či známý spokojen atd., ale tak omezená informovanost k odpovědnému výběru nestačí. Ohledně pojišťoven nemá spolehlivé informace o hospodaření a finančních rizicích pojišťoven, o jejich vztazích s poskytovateli a službách pojištěncům. Možná četl pár novinových článků a něco tuší z doslechu. Taková úroveň vědění je však příliš omezená na to, aby se byl schopen poučeně rozhodnout a vybrat si dobře ve vlastním zájmu.

Na rozdíl od práv spotřebitele kupujícího zboží v obchodě jsou práva pacienta vymezena nejasně. Záruky a postupy na ochranu spotřebitele, které j sou běžné při nákupech v obchodě nebo i po internetu, ve zdravotnictví zatím většinou neexistují.

V akutních podmínkách už vůbec neexistují výhody soutěže o pacienty. Jestli vás najednou začne bolet na hrudi, dusíte se, ztrácíte vědomí - jak si budete na "trhu zdravotnictví" vybírat, kdo vaši zdravotní situaci zvládne nejlépe?

Avšak i bez bezprostřední soutěže o pacienty je možno zavést vhodné prvky konkurenčního prostředí. Například lékaři a zdravotnická zařízení mohou na základě svých minulých výsledků péče a nákladů na ni soutěžit o kontrakty s pojišťovnami.

* S tímto problémem souvisí i fakt, že u nás není vůbec definována nadstandardní péče. Podařilo se v některé zemi tento model úspěšně nastavit?

Definovat nadstandardní péči je důležité zvláště v případě, kdy zdravotnictví nemá prostředky na to, aby pokrylo veškerou poptávku po péči. Vhodně definovaná nadstandardní péče, především na základě podílu účinnosti a ceny a s přihlédnutím k etickým otázkám, umožní maximalizovat přínos zdravotnictví, tedy zajistit zdraví co největšímu počtu pacientů a co nejvíce prodloužit jejich životy ve zdraví. Toto je důležité především pro rozhodování o využití veřejných financí. Zpřístupnit nadstandardní péči prostřednictvím soukromého připojištění je v pořádku a je skutečností v mnoha zemích.

Pokud ale pokrytecky předstíráme, že naše zdravotnictví poskytuje péči všem podle potřeby bez vymezení rozsahu standardní péče, dostáváme se do situace, kdy se prodlužují čekací doby a někteří "vyvolení" obdrží třeba i neúčinnou drahou péči, zatímco jiní trpí nebo i umírají, protože se na ně prostě nedostane účinná nezbytná péče. Dobrým příkladem definování nadstandardní péče a možnosti připojistit se nebo připlatit si na nadstandardní péči je například Velká Británie.

* A špatný příklad?

Nadstandardní péče může zahrnovat také náročné procedury, které nevyléčitelně nemocným dají šanci za každodenně vynaložené statisíce korun prodloužit život jen o pár týdnů. Špatným příkladem v tomto směru jsou třeba USA, kde se seniorům neúčinné náročné procedury hradí ze státní pokladny, zatímco odhadem 45 000 dětí a dospělých do 65 let zbytečně umírá každý rok z důvodů nedostupnosti nezbytné účinné péče.

Důsledná definice standardní a nadstandardní péče otevírá celou řadu palčivých etických otázek. Je smutnou skutečností, že různí demagogové jich zneužívají k tomu, aby zpochybnili racionální vymezení garantované hrazené (standardní) péče a pokrytecky předstírali, že každý člověk má vymahatelné právo na veškerou možnou sebevíce nákladnou péči. V současných debatách o zdravotnické reformě v USA se takových demagogů vyskytuje mnoho napříč politickým spektrem. Co mají společného, bývá napojení na různé zdravotnické lobby.

Obětí jsou různé skupiny lidí na okraji společnosti včetně téměř 20 procent Američanů, pro které je zdravotní pojištění buď příliš drahé, nebo nejisté svým krytím, protože mnohé pojišťovny se mohou kdykoliv zbavit nákladných pojištěnců. Obětí je také veřejný rozpočet, jehož rostoucí výdaje na zdravotnictví jsou v USA neudržitelné.

* Zdravotníci nejsou příliš motivováni k propagování prevence, finančně výhodnější pro ně bývá nemocný pacient. Víte o zemích, kde finanční motivace uzdraveným pacientem už funguje?

Nejdříve mi dovolte pár slov k levné prevenci. Rozhodně nechci propagovat zdravotnické systémy socialistického typu, všichni si dobře pamatujeme, kolik jsme ještě před dvaceti lety měli důvodů k oprávněným stížnostem. Ale k levné prevenci zatím překvapivě lépe motivovaly systémy socialistického typu než systémy založené na tržních silách. Zájem zdravotníků na levné prevenci souvisel s odměňováním na základě tabulkového platu či kapitace spíše než podle objemu a ceny poskytované léčby, s přísnými nařízeními a povinností poskytovat levnou prevenci zdarma, s tvrdou apelací na profesionální etiku zdravotníků a s celkovou státní propagací levné prevence.

Prvky, které podporují levnou prevenci, bychom neměli automaticky zavrhovat. Mezi ekonomicky vyspělými zeměmi se zatím snad žádná nemůže pochlubit účinnou finanční motivací uzdraveným pacientem a zdravým člověkem, tedy odvrácením onemocnění nebo jiné újmy na zdraví. To, že mají některé země lepší výsledky než jiné, často souvisí s úrovní kultury a etiky zdravotnické profese a pevným začleněním levné prevence a včasné účinné léčby do zdravotnického systému.

* Opravdu stojí finanční motivace a efektivní zdravotnictví tak ostře proti sobě?

Finanční motivace je bohužel ve zdravotnictví často nastavena na maximalizaci objemu drahého vyšetřování, drahé prevence a drahé léčby. Mezi ekonomicky vyspělými zeměmi je to velký problém, hlavně v USA, kde se o možnostech zlepšení nyní hodně hovoří. Potíž ale je, že zefektivnění zdravotnictví směrem k levné prevenci a včasné levné účinné léčbě by znamenalo snížení zisku pro farmaceutické společnosti, výrobce drahé lékařské techniky i mnohé poskytovatele péče. Proto se obávám, že se posun tímto potřebným směrem v Americe bude dařit prosazovat jen velmi pomalu, proti tlaku mocných lobby.

* Co se dá podle vás v tuto chvíli pro lepší prevenci udělat?

Stát a zdravotní pojišťovny by měly aktivně propagovat zdravou výživu a životosprávu, levnou prevenci a levnou účinnou péči, měly by ilustrovat i rizika zbytečné medikace.

Zvážit bychom měli také možnosti pro finanční zainteresovanost občana na zdraví a uzdravení. Zatím se často pokládá za tabu uvažovat o zavedení slev pro občany, kteří si svou životosprávou a životním stylem zbytečně neškodí. Zavedení takových finančních pobídek by mohlo pomoci k posílení osobní odpovědnosti za vlastní zdraví. Samozřejmě tento finanční systém nesmí poškozovat ty pacienty, kteří trpí například chronickými onemocněními a zdravotními riziky bez vlastního zavinění.



Tento text je druhou částí rozhovoru pro Medical Tribune. První část rozhovoru najdete zde nebo na webu MT. Rozhovor volně navazuje na některé předchozí články na tomto blogu.