Jak sladit zájmy zdravotníků a pacientů?

09. 02. 2010 | 13:43
Přečteno 8784 krát
Způsob odměňování zdravotnického personálu ovlivňuje náklady a kvalitu zdravotní péče. Zatím neexistuje dobrý způsob, který by sladil zájem zdravotníků se zdravím pacientů.


Současný způsob odměňování nepodporuje zájem o zdraví

Hlavní pohnutkou pro studium a praxi medicíny je u většiny zájemců jistě zájem léčit a uzdravovat. Jedním z motivů při výběru kariéry je však často také její finanční ohodnocení. A to může dnešní době některé potenciální zájemce od našeho zdravotnictví odradit.

Současný způsob odměňování zdravotníků vytváří velké nerovnosti v pracovní zátěži a příjmech mezi soukromými a státními lékaři. Zdravotníci ve státním sektoru jsou znevýhodněni. Toto znevýhodnění zapříčiňuje nedostatky kvalifikovaných lékařů v nemocnicích a ostatních zdravotnických zařízeních. Zdravotníci ve státním sektoru tak čelí tlaku rostoucích čekacích dob v poskytování hrazené péče a často ještě naléhavějšímu tlaku zajistit nepřetržitou péči. Může se tak stát, že zdravotníkům nezbývá čas a energie na to, navázat potřebný rozhovor s pacientem, pochopit hlubší souvislosti jeho zdravotního stavu, projevit upřímný zájem a nabídnout nejen úkony ale také konzultace, jak se co nejlépe vyléčit a dlouhodobě posílit zdraví.

Nespokojenost s platem odrazuje mnohé potenciální zájemce a kvalifikované zdravotníky od kriticky důležitých míst v nemocnicích, státních zdravotnických zařízeních a méně lukrativních lokalit. Spolu s nejistotou okolo privatizace zdravotnických zařízení a vnímaným nedostatkem příležitostí k profesionálnímu růstu také v posledních letech přispívá k hromadnému exodu českých zdravotníků do zahraničí (včetně čtvrtiny nedávných absolventů medicíny). Je možno namítnout, že dary od pacientů mnoha lékařům „dorovnávají“ jejich nízké platy. Nicméně finanční závislost na darech obecně nepřispívá k dobrému pocitu z práce.

V soukromém sektoru sice výdělky bývají podstatně vyšší ale také nutně nepodporují zájem o dlouhodobé zdraví pacienta. Mnohá soukromá zdravotnická zařízení jsou pod finančním tlakem a potřebují maximalizovat příjmy. Rozhodování lékaře o tom, jaké testy a péči poskytnout, tak může odrážet nejen diagnózu pacienta ale také finanční ocenění jednotlivých úkonů pojišťovnou. Konzultace, které mohou být pro zdraví pacienta tím nejdůležitějším vkladem, tedy rady za hranice poskytovaných úkonů a předepsaných léků, pojišťovny nezaplatí.

Navíc administrativní zátěž spojená s každým pacientem je obrovská. Průměrný lékař v soukromém sektoru stráví nemalou část dne psaním zpráv pro pojišťovny a účetnictvím. Průzkumy naznačují, že mnoho lékařů např. v USA, kde financování péče zprostředkovávaji soukromé pojišťovny, trpí pod tlakem papírování podle specifických požadavků té které pojišťovny. Podle oficiálních odhadů pohltí administrativní náklady v americkém zdravotnictví jednu třetinu celkových zdravotních výdajů. V rámci diskuzí o reformě zdravotnictví proto mnozí odborníci, včetně lékařů, vyjadřují svou podporu pro systém jednoho plátce (jediné pojišťovny).

… ani kvalitu, kontrolu nákladů a spokojenost pacientů

Současný systém odměňování v našem zdravotnictví se sice snaží omezovat zbytečnou nákladnou péči, nicméně je zaměřen na objem úkonů spíše než celkovou přiměřenost a kvalitu péče. A rostoucí objem péče zvyšuje celkové výdaje na zdravotnictví. I když nepřetržitý růst objemu péče a jejích nákladů do značné míry souvisí se zvyšujícím výskytem dlouhodobých chronických onemocnění a s vývojem nových drahých léků a lékařských technologií. Studie potvrzují, že tento růst je také výsledkem systémem odměňování zdravotníků, kterýžto ovlivňuje jejich rozhodování.

Průzkumy ukazují, že systém, který nastavuje odměňování podle objemu úkonů, nepřímo objem poskytovaných úkonů zvyšuje za hranice potřebnosti i prospěšnosti pro pacienta. Například nastavení plateb nemocnicím podle úkonů způsobuje vyšší míru hospitalizace a zvyšuje celkové výdaje na zdravotnictví, včetně přímých výdajů z kapes pacientů. Na opačné straně spektra, kapitace (fixní měsíční úhrada podle počtu pacientů) nebo fixní plat někdy korelují s nepostačující péčí pro pacienta.

Novější způsoby odměňování, také nejsou jednoznačným zlepšením. Stanovení plateb podle diagnózy sice zkracují dobu hospitalizace ale mají za účinek tendenci posunout diagnózu směrem k těm lépe placeným.

Vliv systému odměňování na kvalitu péče se sice obtížně měří a není tedy vědecky prokázán, ale souvislost s motivací lékařů prokazatelně existuje. Systém odměňování zdravotníků, který zohledňuje kvalitu (například na základě údajů ve zdravotních záznamech) také není neprůstřelný. Podle zkušeností z USA, např. lékaři, kteří dostávali prémii za účinnou kontrolu cukru v krvi diabetiků, opomínali pacientům před vstupním testem připomenout nutnost odebírat krev ráno nalačno. Rozbor krve tedy u některých zdravých jedinců vykázal zvýšenou hladinu krve, kterou lékař posléze mohl „účinně kontrolovat“.

Spokojenosti pacientů samozřejmě nepřispívá, když jsou lékaři přepracováni a všeobecně nespokojeni, jako je tomu často v nemocnicích a státních zdravotních zařízeních, a nebo když lékaře podezírají, že má plnou hlavu rovnic řešících vztah mezi diagnózou, úkony a vlastním příjmem. Pacienti se navíc obávají, že lékařovo rozhodování o péči je poznamenáno jeho vztahem s pojišťovnami a dodavateli léků a zdravotnické techniky.

Za tohoto stavu a bez příslibu vyšší kvality péče (včetně vlídnějšího projevu a zájmu ze strany personálu) je tedy pochopitelné, že změny směrem k vyšší spoluúčasti u nás vyvolali značnou všeobecnou nevoli. Doplatky za léky a jiné přímé platby z kapes pacientů dnes činí asi 15 procent celkových zdravotních výdajů. Tento podíl je sice nižší než v jiných vyspělých zemích, ale za posledních 5 let vyskočil o polovinu a tímto trendem budí u občanů obavy.

Velkým problémem, který souvisí se způsobem odměňování je roztříštěnost péče. Naše zdravotnictví v současné době funguje jako systém separovaných (a navzájem si konkurujících) jednotek zaměřených na léčbu jednotlivých konkrétních zdravotních problémů v izolaci. V tomto systému, většina seniorů (tedy spotřebitelů největšího podílu zdravotní péče) putuje od jednoho lékaře k druhému, z nemocnice do nemocnice, téměř bez jakékoliv koordinace péče. Součástí tohoto procesu jsou mnohokrát opakované testy a úkony a rozsáhlá sbírka léků, jejichž kombinování může škodit. Součástí je také nepochopení, jak který zdravotní problém souvisí s jiným a jaká by vlastně měla být celková péče a prevence dalších komplikací. U těch nejslabších jedinců ještě absence sociální péče v návaznosti na péči zdravotní zbytečně urychluje takovýto koloběh nekoordinovaných a často nákladných úkonů. Tento stav škodí pacientům, nechá vydělat ale jistě neuspokojuje lékaře a nadbytečně zatěžuje peněženky daňových poplatníků.

Od izolovaných jednotek léčby k týmu pro zdraví

Snaha sladit zájmy zdravotníků a pacientů by měla zahrnovat úpravu vazeb mezi zdravotnickým personálem, zařízeními a pojišťovnami. Nový model odměňování by měl vyžadovat koordinovanou týmovou práci a komplexní péči o pacienta. Měl by zavést finanční odpovědnost za náklady léčby a finanční zainteresovanost na dlouhodobých výsledcích péče. Tým by zahrnoval praktické lékaře, specialisty a další zdravotnický personál až po rehabilitační a sociální pracovníky.

Tento model by vyžadoval například ustavení zdravotnických komunit nebo sítí, v nichž by důležitou úlohu sehrávali zdravotní koordinátoři. Koordinátor by se pro pacienta stal hlavním styčným bodem pro kontakt se zdravotnickým systémem. Slaďoval by potřebnou týmovou spolupráci, zajišťoval patřičnou návaznost na léčbu, poskytoval konzultace a udržoval s pacientem pravidelný kontakt. Pojišťovny by počítaly odměnu celému týmu podle celkových výsledků péče a změn ve zdravotním stavu pacientů.

Výsledkem by mohla být vyšší spokojenost a celkové úspory. Podmínkou úspěchu by bylo objektivní technické rozpracování bez politických intervencí zájmových skupin.

Tento článek byl uveřejněn v Medical Tribune CZ a volně navazuje na předchozí články o zdravotnictví na tomto blogu.

Blogeři abecedně

A Aktuálně.cz Blog · Atapana Mnislav Zelený B Baar Vladimír · Babka Michael · Balabán Miloš · Bartoníček Radek · Bartošek Jan · Bartošová Ela · Bavlšíková Adéla · Bečková Kateřina · Bednář Vojtěch · Bělobrádek Pavel · Beránek Jan · Berkovcová Jana · Bernard Josef · Berwid-Buquoy Jan · Bielinová Petra · Bína Jiří · Bízková Rut · Blaha Stanislav · Blažek Kamil · Bobek Miroslav · Boehmová Tereza · Brenna Yngvar · Bureš Radim · Bůžek Lukáš · Byčkov Semjon C Cerman Ivo · Cizinsky Ludvik Č Černoušek Štěpán · Česko Chytré · Čipera Erik · Čtenářův blog D David Jiří · Davis Magdalena · Dienstbier Jiří · Dlabajová Martina · Dolejš Jiří · Dostál Ondřej · Dudák Vladislav · Duka Dominik · Duong Nguyen Thi Thuy · Dvořák Jan · Dvořák Petr · Dvořáková Vladimíra E Elfmark František F Fafejtová Klára · Fajt Jiří · Fendrych Martin · Fiala Petr · Fibigerová Markéta · Fischer Pavel G Gálik Stanislav · Gargulák Karel · Geislerová Ester · Girsa Václav · Glanc Tomáš · Goláň Tomáš · Gregorová Markéta · Groman Martin H Hájek Jan · Hála Martin · Halík Tomáš · Hamáček Jan · Hampl Václav · Hamplová Jana · Hapala Jiří · Hasenkopf Pavel · Hastík František · Havel Petr · Heller Šimon · Herman Daniel · Heroldová Martina · Hilšer Marek · Hladík Petr · Hlaváček Petr · Hlubučková Andrea · Hnízdil Jan · Hokovský Radko · Holásková Kamila · Holmerová Iva · Honzák Radkin · Horáková Adéla · Horký Petr · Hořejš Nikola · Hořejší Václav · Hrabálek Alexandr · Hradilková Jana · Hrstka Filip · Hřib Zdeněk · Hubálková Pavla · Hubinger Václav · Hülle Tomáš · Hušek Radek · Hvížďala Karel CH Charanzová Dita · Chlup Radek · Chromý Heřman · Chýla Jiří · Chytil Ondřej J Janda Jakub · Janeček Karel · Janeček Vít · Janečková Tereza · Janyška Petr · Jelínková Michaela Mlíčková · Jourová Věra · Just Jiří · Just Vladimír K Kaláb Tomáš · Kania Ondřej · Karfík Filip · Karlický Josef · Klan Petr · Klepárník  Vít · Klíma Pavel · Klíma Vít · Klimeš David · Klusoň Jan · Kňapová Kateřina · Kocián Antonín · Kohoutová Růžena · Koch Paul Vincent · Kolaja Marcel · Kolářová Marie · Kolínská Petra · Kolovratník Martin · Konrádová Kateřina · Kopeček Lubomír · Kostlán František · Kotišová Miluš · Koudelka Zdeněk · Koutská Petra Schwarz · Kozák Kryštof · Krafl Martin · Krása Václav · Kraus Ivan · Kroupová Johana · Křeček Stanislav · Kubr Milan · Kučera Josef · Kučera Vladimír · Kučerová Karolína · Kuchař Jakub · Kuchař Jaroslav · Kukal Petr · Kupka Martin · Kuras Benjamin · Kutílek Petr · Kužílek Oldřich · Kyselý Ondřej L Laně Tomáš · Linhart Zbyněk · Lipavský Jan · Lipold Jan · Lomová Olga M Máca Roman · Mahdalová Eva · Máchalová Jana · Maláčová Jana · Málková Ivana · Marvanová Hana · Mašát Martin · Měska Jiří · Metelka Ladislav · Michálek Libor · Miller Robert · Minář Mikuláš · Minařík Petr · Mittner Jiří · Moore Markéta · Mrkvička Jan · Müller Zdeněk · Mundier Milan · Münich Daniel N Nacher Patrik · Nachtigallová Mariana Novotná · Návrat Petr · Navrátil Marek · Němec Václav · Nerudová Danuše · Nerušil Josef · Niedermayer Luděk · Nosková Věra · Nouzová Pavlína · Nováčková Jana · Novák Aleš · Novotný Martin · Novotný Vít · Nožička Josef O Obluk Karel · Ocelák Radek · Oláh Michal · Ouhel Tomáš · Oujezdská Marie · Outlý Jan P Pačes Václav · Palik Michal · Paroubek Jiří · Pavel Petr · Pavelka Zdenko · Payne Jan · Payne Petr Pazdera · Pehe Jiří · Peksa Mikuláš · Pelda Zdeněk · Petrák Milán · Petříček Tomáš · Petříčková Iva · Pfeffer Vladimír · Pfeiler Tomáš · Pícha Vladimír · Pilip Ivan · Pitek Daniel · Pixová Michaela · Plaček Jan · Podzimek Jan · Pohled zblízka · Polách Kamil · Polčák Stanislav · Potměšilová Hana · Pražskej blog · Prouza Tomáš R Rabas Přemysl · Rajmon David · Rakušan Vít · Ráž Roman · Redakce Aktuálně.cz  · Reiner Martin · Richterová Olga · Robejšek Petr · Ruščák Andrej · Rydzyk Pavel · Rychlík Jan Ř Řebíková Barbora · Řeháčková Karolína Avivi · Říha Miloš · Řízek Tomáš S Sedlák Martin · Seitlová Jitka · Schneider Ondřej · Schwarzenberg Karel · Sirový Michal · Skalíková Lucie · Skuhrovec Jiří · Sládek Jan · Sláma Bohumil · Slavíček Jan · Slejška Zdeněk · Slimáková Margit · Smoljak David · Smutný Pavel · Sobíšek Pavel · Sokačová Linda · Soukal Josef · Soukup Ondřej · Sportbar · Staněk Antonín · Stanoev Martin · Stehlík Michal · Stehlíková Džamila · Stránský Martin Jan · Strmiska Jan · Stulík David · Svárovský Martin · Svoboda Cyril · Svoboda Jiří · Svoboda Pavel · Sýkora Filip · Syrovátka Jonáš Š Šebek Tomáš · Šefrnová Tereza · Šimáček Martin · Šimková Karolína · Šindelář Pavel · Šípová Adéla · Šlechtová Karla · Šmíd Milan · Šojdrová Michaela · Šoltés Michal · Špalková Veronika Krátká · Špinka Filip · Špok Dalibor · Šteffl Ondřej · Štěpán Martin · Štěpánek Pavel · Štern Ivan · Štern Jan · Štětka Václav · Štrobl Daniel T T. Tereza · Táborský Adam · Tejkalová N. Alice · Telička Pavel · Titěrová Kristýna · Tolasz Radim · Tománek Jan · Tomčiak Boris · Tomek Prokop · Tomský Alexander · Trantina Pavel · Tůma Petr · Turek Jan U Uhl Petr · Urban Jan V Vacková Pavla · Václav Petr · Vaculík Jan · Vácha Marek · Valdrová Jana · Vančurová Martina · Vavruška Dalibor · Věchet Martin Geronimo · Vendlová Veronika · Vhrsti · Vích Tomáš · Vlach Robert · Vodrážka Mirek · Vojtěch Adam · Vojtková Michaela Trtíková · Vostrá Denisa · Výborný Marek · Vyskočil František W Walek Czeslaw · Wichterle Kamil · Wirthová Jitka · Witassek Libor Z Zádrapa Lukáš · Zajíček Zdeněk · Zaorálek Lubomír · Závodský Ondřej · Zelený Milan · Zeman Václav · Zima Tomáš · Zlatuška Jiří · Zouzalík Marek Ž Žák Miroslav · Žák Václav · Žantovský Michael · Žantovský Petr Ostatní Dlouhodobě neaktivní blogy