Způsob odměňování zdravotnického personálu ovlivňuje náklady a kvalitu zdravotní péče. Zatím neexistuje dobrý způsob, který by sladil zájem zdravotníků se zdravím pacientů.


Současný způsob odměňování nepodporuje zájem o zdraví

Hlavní pohnutkou pro studium a praxi medicíny je u většiny zájemců jistě zájem léčit a uzdravovat. Jedním z motivů při výběru kariéry je však často také její finanční ohodnocení. A to může dnešní době některé potenciální zájemce od našeho zdravotnictví odradit.

Současný způsob odměňování zdravotníků vytváří velké nerovnosti v pracovní zátěži a příjmech mezi soukromými a státními lékaři. Zdravotníci ve státním sektoru jsou znevýhodněni. Toto znevýhodnění zapříčiňuje nedostatky kvalifikovaných lékařů v nemocnicích a ostatních zdravotnických zařízeních. Zdravotníci ve státním sektoru tak čelí tlaku rostoucích čekacích dob v poskytování hrazené péče a často ještě naléhavějšímu tlaku zajistit nepřetržitou péči. Může se tak stát, že zdravotníkům nezbývá čas a energie na to, navázat potřebný rozhovor s pacientem, pochopit hlubší souvislosti jeho zdravotního stavu, projevit upřímný zájem a nabídnout nejen úkony ale také konzultace, jak se co nejlépe vyléčit a dlouhodobě posílit zdraví.

Nespokojenost s platem odrazuje mnohé potenciální zájemce a kvalifikované zdravotníky od kriticky důležitých míst v nemocnicích, státních zdravotnických zařízeních a méně lukrativních lokalit. Spolu s nejistotou okolo privatizace zdravotnických zařízení a vnímaným nedostatkem příležitostí k profesionálnímu růstu také v posledních letech přispívá k hromadnému exodu českých zdravotníků do zahraničí (včetně čtvrtiny nedávných absolventů medicíny). Je možno namítnout, že dary od pacientů mnoha lékařům „dorovnávají“ jejich nízké platy. Nicméně finanční závislost na darech obecně nepřispívá k dobrému pocitu z práce.

V soukromém sektoru sice výdělky bývají podstatně vyšší ale také nutně nepodporují zájem o dlouhodobé zdraví pacienta. Mnohá soukromá zdravotnická zařízení jsou pod finančním tlakem a potřebují maximalizovat příjmy. Rozhodování lékaře o tom, jaké testy a péči poskytnout, tak může odrážet nejen diagnózu pacienta ale také finanční ocenění jednotlivých úkonů pojišťovnou. Konzultace, které mohou být pro zdraví pacienta tím nejdůležitějším vkladem, tedy rady za hranice poskytovaných úkonů a předepsaných léků, pojišťovny nezaplatí.

Navíc administrativní zátěž spojená s každým pacientem je obrovská. Průměrný lékař v soukromém sektoru stráví nemalou část dne psaním zpráv pro pojišťovny a účetnictvím. Průzkumy naznačují, že mnoho lékařů např. v USA, kde financování péče zprostředkovávaji soukromé pojišťovny, trpí pod tlakem papírování podle specifických požadavků té které pojišťovny. Podle oficiálních odhadů pohltí administrativní náklady v americkém zdravotnictví jednu třetinu celkových zdravotních výdajů. V rámci diskuzí o reformě zdravotnictví proto mnozí odborníci, včetně lékařů, vyjadřují svou podporu pro systém jednoho plátce (jediné pojišťovny).

… ani kvalitu, kontrolu nákladů a spokojenost pacientů

Současný systém odměňování v našem zdravotnictví se sice snaží omezovat zbytečnou nákladnou péči, nicméně je zaměřen na objem úkonů spíše než celkovou přiměřenost a kvalitu péče. A rostoucí objem péče zvyšuje celkové výdaje na zdravotnictví. I když nepřetržitý růst objemu péče a jejích nákladů do značné míry souvisí se zvyšujícím výskytem dlouhodobých chronických onemocnění a s vývojem nových drahých léků a lékařských technologií. Studie potvrzují, že tento růst je také výsledkem systémem odměňování zdravotníků, kterýžto ovlivňuje jejich rozhodování.

Průzkumy ukazují, že systém, který nastavuje odměňování podle objemu úkonů, nepřímo objem poskytovaných úkonů zvyšuje za hranice potřebnosti i prospěšnosti pro pacienta. Například nastavení plateb nemocnicím podle úkonů způsobuje vyšší míru hospitalizace a zvyšuje celkové výdaje na zdravotnictví, včetně přímých výdajů z kapes pacientů. Na opačné straně spektra, kapitace (fixní měsíční úhrada podle počtu pacientů) nebo fixní plat někdy korelují s nepostačující péčí pro pacienta.

Novější způsoby odměňování, také nejsou jednoznačným zlepšením. Stanovení plateb podle diagnózy sice zkracují dobu hospitalizace ale mají za účinek tendenci posunout diagnózu směrem k těm lépe placeným.

Vliv systému odměňování na kvalitu péče se sice obtížně měří a není tedy vědecky prokázán, ale souvislost s motivací lékařů prokazatelně existuje. Systém odměňování zdravotníků, který zohledňuje kvalitu (například na základě údajů ve zdravotních záznamech) také není neprůstřelný. Podle zkušeností z USA, např. lékaři, kteří dostávali prémii za účinnou kontrolu cukru v krvi diabetiků, opomínali pacientům před vstupním testem připomenout nutnost odebírat krev ráno nalačno. Rozbor krve tedy u některých zdravých jedinců vykázal zvýšenou hladinu krve, kterou lékař posléze mohl „účinně kontrolovat“.

Spokojenosti pacientů samozřejmě nepřispívá, když jsou lékaři přepracováni a všeobecně nespokojeni, jako je tomu často v nemocnicích a státních zdravotních zařízeních, a nebo když lékaře podezírají, že má plnou hlavu rovnic řešících vztah mezi diagnózou, úkony a vlastním příjmem. Pacienti se navíc obávají, že lékařovo rozhodování o péči je poznamenáno jeho vztahem s pojišťovnami a dodavateli léků a zdravotnické techniky.

Za tohoto stavu a bez příslibu vyšší kvality péče (včetně vlídnějšího projevu a zájmu ze strany personálu) je tedy pochopitelné, že změny směrem k vyšší spoluúčasti u nás vyvolali značnou všeobecnou nevoli. Doplatky za léky a jiné přímé platby z kapes pacientů dnes činí asi 15 procent celkových zdravotních výdajů. Tento podíl je sice nižší než v jiných vyspělých zemích, ale za posledních 5 let vyskočil o polovinu a tímto trendem budí u občanů obavy.

Velkým problémem, který souvisí se způsobem odměňování je roztříštěnost péče. Naše zdravotnictví v současné době funguje jako systém separovaných (a navzájem si konkurujících) jednotek zaměřených na léčbu jednotlivých konkrétních zdravotních problémů v izolaci. V tomto systému, většina seniorů (tedy spotřebitelů největšího podílu zdravotní péče) putuje od jednoho lékaře k druhému, z nemocnice do nemocnice, téměř bez jakékoliv koordinace péče. Součástí tohoto procesu jsou mnohokrát opakované testy a úkony a rozsáhlá sbírka léků, jejichž kombinování může škodit. Součástí je také nepochopení, jak který zdravotní problém souvisí s jiným a jaká by vlastně měla být celková péče a prevence dalších komplikací. U těch nejslabších jedinců ještě absence sociální péče v návaznosti na péči zdravotní zbytečně urychluje takovýto koloběh nekoordinovaných a často nákladných úkonů. Tento stav škodí pacientům, nechá vydělat ale jistě neuspokojuje lékaře a nadbytečně zatěžuje peněženky daňových poplatníků.

Od izolovaných jednotek léčby k týmu pro zdraví

Snaha sladit zájmy zdravotníků a pacientů by měla zahrnovat úpravu vazeb mezi zdravotnickým personálem, zařízeními a pojišťovnami. Nový model odměňování by měl vyžadovat koordinovanou týmovou práci a komplexní péči o pacienta. Měl by zavést finanční odpovědnost za náklady léčby a finanční zainteresovanost na dlouhodobých výsledcích péče. Tým by zahrnoval praktické lékaře, specialisty a další zdravotnický personál až po rehabilitační a sociální pracovníky.

Tento model by vyžadoval například ustavení zdravotnických komunit nebo sítí, v nichž by důležitou úlohu sehrávali zdravotní koordinátoři. Koordinátor by se pro pacienta stal hlavním styčným bodem pro kontakt se zdravotnickým systémem. Slaďoval by potřebnou týmovou spolupráci, zajišťoval patřičnou návaznost na léčbu, poskytoval konzultace a udržoval s pacientem pravidelný kontakt. Pojišťovny by počítaly odměnu celému týmu podle celkových výsledků péče a změn ve zdravotním stavu pacientů.

Výsledkem by mohla být vyšší spokojenost a celkové úspory. Podmínkou úspěchu by bylo objektivní technické rozpracování bez politických intervencí zájmových skupin.

Tento článek byl uveřejněn v Medical Tribune CZ a volně navazuje na předchozí články o zdravotnictví na tomto blogu.