Zaujal mne rozhovor na Aktuálně.cz "Přidělovat ventilátory mladším na úkor starších není diskriminace, říká lékařský etik". Špatně. Dříve narození se nemusejí bát, zdravotnické právo je před tím, co se doporučuje v rozhovoru, naštěstí dostatečně chrání. A ani s etikou nemá „obětování seniorů“ nic společného.


Mají mladší přednost před staršími?

Citace z rozhovoru: „Pokud je ventilátorů málo, tak lékař při rozhodování nad jedním pacientem musí brát v úvahu i další pacienty. Najednou se ocitá v situaci, kdy nepřidělí ventilátor pacientovi, kterému by ho za normálních okolností přidělil, protože ho potřebuje někdo další, kdo má větší naději na přežití.
Komentuji: Není tomu tak. § 48 odst. 3) zákona 372/2011 Sb. o zdravotních službách říká, že „Poskytovatel nesmí odmítnout přijetí pacienta do péče (...) jde-li o pacienta, kterému je třeba poskytnout neodkladnou péči.“ Není tedy možné, aby lékař nepřidělil ventilátor pacientovi, který jej potřebuje, jen proto, že si ten ventilátor chce nechat v zásobě pro někoho nadějnějšího. Takové odmítnutí péče by bylo nejen přestupkem proti tomuto zákonu, ale potenciálně i trestným činem.

Citace z rozhovoru:"Co když je šance na jejich přežití podobná? V takovém případě by se lékař měl rozhodnout na základě věku. Není to svým způsobem diskriminační? Není, i když se to tak může zdát (…) Věk v této situaci morálně relevantní je, protože určuje, jak špatná by smrt pro tohoto pacienta byla. Když budete mít dvacetiletého muže a osmdesátiletého pána, tak smrt dvacetiletého ho připraví o mnohem větší část života. To znamená, že pro něj je smrt mnohem horší než pro osmdesátiletého. Proto pokud by se lékař dostal do situace, kdy je prognóza dvou pacientů zhruba stejná, tak by měl rozhodovat na základě věku a dát přednost mladšímu pacientovi.
Komentuji:Není tomu tak. Smrt není pro jednoho lepší a pro jiného horší, je to pořád smrt. Právo takové rozlišování nezná (a čím jsem starší, tím víc jsem tomu rád). Zákon o zdravotních službách nestanoví rozdílná práva pro kategorie "mladší pacient" a "starší pacient", stejná práva má každý pacient. Pokud by lékař prokazatelně upřednostnil pacienta na základě věku, přidá k ostatním porušením práva ještě zakázanou diskriminaci.

A teď pozor, asi nejvydatnější citace z rozhovoru: "Co když ale do nemocnice přijede mladý dvacetiletý muž, je v takovém případě etické kvůli němu odpojit jiného pacienta, jehož šance na přežití je nižší? Pokud se někdo dostane do této situace, což se bohužel v zemích, jako je Itálie, Španělsko a možná i USA stávalo a asi ještě stává, tak skutečně je etické ukončit léčbu pacienta a nechat ho zemřít a dát ventilátor někomu, kdo má větší šanci na přežití. Zarážející na tom může být to, že se to může stát navzdory tomu, že si to odpojený pacient nebo jeho rodina nepřeje. Za normálních podmínek je princip respektu k autonomii pacienta v lékařské etice velmi silný, ale v takto vážné situaci tenhle princip poněkud ustupuje do pozadí a přednost dostane princip záchrany co nejvíce životů.
Komentuji: Není tomu tak, určitě ne v českém právu, určitě ne v právu v USA a silně pochybuji, že by tomu tak bylo v právu italském či španělském. Náš zákon 372/2011 Sb. v § 48 odst. 2), který se týká ukončování léčby, jasně uvádí, že ukončením péče nesmí dojít k bezprostřednímu ohrožení života nebo vážnému poškození zdraví pacienta. Ukončit ventilační podporu u pacienta, který z ní má medicínský přínos, u kterého jde o péči lege artis, nota bene péči život zachraňující, jenom proto, že do nemocnice doputoval mladší jedinec, lékař nesmí – ledaže by s tím shodou okolností dospělý, svéprávný a velmi altruistický pacient sám souhlasil. Takový souhlas by nemohli dát příbuzní – opatrovníci či zákonní zástupci pacienta momentálně bezvědomého, i kdyby náhodou chtěli, protože jim zákon povoluje činit právní úkony pouze v zájmu zastoupeného, mezi které zajisté nepatří rozhodnutí, že u něj má být ukončena ventilační podpora.
Dokonce ani pod právní institut krajní nouze se to nevejde. Lze si představit, že při objektivním nedostatku zdrojů dojde k poskytnutí péče nově příchozím pacientům s využitím nestandardních medicínských řešení, která jsou méně bezpečná a za běžných okolností by neobstála, aniž by z toho plynula právní odpovědnost. V nouzi si lze dokonce představit, že pacienti, kteří se ještě neuzdravili, ale nejsou bezprostředně ohroženi na životě, na kritické chvíle uvolní intenzivní lůžko těm, kteří bezprostředně ohroženi jsou. Ale opravdu nejde, ani na základě krajní nouze, zabít staršího pacienta A, aby se uvolnil ventilátor mladšímu pacientovi B.
Samozřejmě netvrdím, že by zde byla povinnost lékaře udržovat pacienta na přístrojové podpoře i v situacích, kdy to nedává možnost příznivého ovlivnění jeho zdravotního stavu nebo záchrany jeho života. Ale toto bylo v právu i v etice již vyřešeno, v České republice k tomu již od roku 2010 zpracován doporučený postup, aprobovaný i Českou lékařskou komorou. Posuzování těchto stavů je však ryze medicínské a opravdu nemá nic společného s věkem nemocného.

Nyní totéž na příkladech, jako na vysokoškolském semináři

Příklad 1: Máte maminku-seniora, COVID+ s těžkým průběhem; jako poučený laik víte, že potřebuje přístrojovou podporu – s ní má šanci přežít, bez ní nula procent; nechcete pro ni paliativní péči, chcete, aby neumřela. Přicházíte do nemocnice, kde je ještě jedno JIP-lůžko s přístrojem volné. Lékař říká, že tam maminku nedá, že má nízkou šanci na uzdravení a lůžko se musí držet pro perspektivnější pacienty. Vy se ptáte, kde vzal právo Vaší mamince upřít léčbu. On se odkazuje na doporučení etiků. Vy dokládáte velmi snadno, že přístrojová podpora je dle všech učebnic jednoznačně medicínsky indikovaná, argumentujete § 48 odst. 1, 3) zákona o zdravotních službách, varujete ho, že páchá trestný čin neposkytnutí pomoci a jestli maminka umře, bude to trestný čin vraždy v úmyslu nepřímém („pachatel následek nechce, ale v případě, že nastane, je s ním srozuměn…“). Lékař si trvá na svém. Maminka umírá. Vy žalujete nemocnici a dáváte trestní oznámení, nemocniční advokát hájí doktora doporučením etiků a „okolnostmi a poměry“ dle § 4 odst. 5) zákona o zdravotních službách. Vy dokazujete, že v momentu příchodu to lůžko bylo volné. Jak to posoudí soud?

Příklad 2: Stejné onemocnění jako v Příkladu 1. Přicházíte do nemocnice, nemocná je připojena na přístroj, kde přežívá, výsledek je nejistý, ale naděje na uzdravení zde objektivně medicínsky existuje. Sanitka přiváží jiného pacienta s COVID+, také těžký průběh, ale mladší člověk, snad s o něco vyšší šancí přežití na přístrojích. Lékař Vás informuje, že vaši maminku dle doporučení etiků z přístroje sundá, že jí dá paliativní péči a radši zachrání toho nového mladšího pacienta. Vy dokládáte velmi snadno, že pokračování v přístrojové podpoře je indikováno dle všech lékařských učebnic, argumentujete zákazem ukončit péči dle § 48 odst. 2, 3) zákona o zdravotních službách, varujete před trestným činem aktivního způsobením smrti, tedy vraždy. Lékař přesto odepne od ventilace vaši maminku ve prospěch nového mladšího pacienta, nemocná umírá. Jak to posoudí soud?

Odpovědi jsou jednoduché. V obou případech takový postup nemocnice a lékaře před soudem neobstojí. Žádné „doporučení etiků“ nemůže zrušit zákonná práva pacienta. Pokud by lékaři postupovali podle doporučení a nikoliv podle zákona, vystavili by se jednoznačné žalobě a šli by si pro obvinění z úmyslného trestného činu (resp. horko těžko by u soudu dokazovali, že jednali v právním omylu, způsobeném doporučením etiků, které si přečetli na Aktuálně.cz...).

Problém nedostatkových zdrojů a rozhodování o prioritách jejich přidělení jsou nedílnou součástí zdravotnického práva i etiky. Je důležité, aby i v epidemii tato rozhodování probíhala podle zákona, ne podle osobních priorit – ať už by jimi byl věk, rasa nebo třeba politické přesvědčení.