Něco málo o placebu, které vědecká medicína nedoceňuje

17. 06. 2016 | 20:42
Přečteno 6257 krát
Otázka, co je placebo a jak funguje, je často odbývána tím, že jde o sugesci a v podstatě podfuk na pacientech. Také celé oblasti léčení jsou řazeny mezi šarlatánské praktiky s pejorativním označkováním, že jde „jen o placebo“. Porozumění účinku placebo-efektu je ale mnohem složitější, než se většině laiků a mnoha odborníkům zdá a redukující vědecké medicíně se do toho ani nechce. Navíc tato reakce nemá jen jeden specifický charakter a průběh, ale několik cest, kudy se může ubírat.

Naprosto nesmyslná a logiku postrádající je definice, že placebo je reakce organismu na inertní látku. Inertní látka je z principu inertní, a proto na ni jako na takovou organismus reagovat nemůže a také na ni nereaguje. Organismus reaguje v kontextu určitého smyslu a významu a placebo odpověď je složitou fyziologickou, psychologickou a kulturně danou a také kulturně podmíněnou reakcí. Na jedné straně tu máme subjektivní („duše“) vědomí a nevědomí a na druhé objektivně zjistitelnou reakci těla na podněty odtud.

Nevíš-li co dáti, dej kalii iodati,
praví staré heslo s představou, že se nemůže nic stát a pacient má dojem, že „něco“ dostal. Na druhé straně se při zkoumání jakéhokoliv léčebného postpu předpokládá, že v placebové větvi nedostali pacienti „nic“ a že tedy v této skupině se nic neděje. Ale ono se děje! Může tam probíhat spontánní úzdrava, kolísání stavu, reakce na zcela jiné (a nedopočítané) léčebné vlivy, některá z placebových odpovědí, nebo také snaha zavděčit se lékaři v procesu přenosu (přenos neboli transfer – známý díky Freudovi již více než století). Je to lepší než alchymie, protože změnit něco v nic sice podle Lavoisierova zákona nejde, s majetkem se tak ale naložit dá, zatímco změnit nic v něco je čistá magie. Pojďme se podívat, jak to funguje.

Co dokáže šest slov: popálím dva lidi laserovým paprskem. Do obou nechám kapat infúzi fyziologického roztoku, tedy vodný roztok soli kuchyňské, který nemá žádné analgetické (protibolestivé) účinky. Jednomu z nich řeknu šest slov: Tohle je nejlepší analgetikum na světě. Toho to přestane bolet, zatímco toho druhého ne. Co se stalo? Tomu prvnímu se spustily jeho endogenní opioidní mechanismy. Mohu to dokázat? Mohu. Vezmu blokátor opiových receptorů, naloxon a po jeho aplikaci se bolest vrátí. To je analgezie z očekávání úlevy, zčásti asi také z poklesu úzkosti, blokovatelná naloxonem.

Ale já mohu u člověka (u zvířete také) „vypěstovat“ placebovou analgezii, kterou naloxon blokovat nebude. Jak? Vypěstuju u toho člověka podmíněný reflex. Ader a Cohen takhle dokázali prodloužit život myškám se systémovým lupusem, když jako podmíněný podnět k léčivému cyklosporinu přidali chuťově výrazný sacharin. Po nějaké době aktivní léčby jim začali podávat jen sacharin a myšky přežívaly déle než jejich kamarádky, které tenhle podmíněný reflex vypěstovaný neměly. Sacharin sice také dostávaly, ale ten sám o sobě léčivé účinky neměl, bez pavlovského spojení, jim nepomohl.

A pak tu máme hezký příběh pro ty, kteří si myslí, že veškerá lidská mysl se nachází mezi ušima a dál ne. Ta studie se odehrála před třiceti roky na jedné zubní poliklinice v Německu, tehdy západním a kapitalistickém. Badatelé se rozhodli, že budou testovat účinky analgetika fentanylu, placeba a naloxonu po vytržení zubu moudrosti a že v přísně zaslepeném uspořádání (nikdo neví, co v které tabletě je) dostanou pacienti jeden ze tří možných preparátů: fentanyl, placebo, nebo naloxon, přičemž budou seznámeni jen s tím, že dostali buď placebo, které může, ale také nemusí jejich bolest zmírnit, nebo naloxon, který může, ale nemusí jejich bolest zhoršit a po zákroku vyplní dotazník se škálou, jak jim přípravek zabral a ovlivnil bolest.

Fentanyl je velmi silné analgetikum a tehdy byl považován za krále všech. Je z rodiny opiátů (správně opioidů) a tam nastal zádrhel. Před vypuknutím studie přišel za lékaři její koordinátor a smutně jim sdělil, že fentanyl ve studii být zařazen nemůže, kvůli omezení, jež platí pro opiáty, že tam tedy zůstanou jen dva zbývající prášky. Tak se studie rozběhla bez fentanylu.

Po několika týdnech přišel koordinátor tentokrát s dobrou zprávou, že se podařilo fentanyl do studie zařadit a ode dneška tedy je mezi podávanými léky. Do informace pro pacienty tato skutečnost nepronikla, přesto však výsledky analgetické léčby začaly být mnohem příznivější. Konečně je to možné konstatovat na přiloženém grafu ze studie. V první části studie znázorněné horní křivkou (PN) se bolest po zákroku zvyšovala, zatímco ve druhé části (PNF) byl patrný silný analgetický účinek. Jediný rozdíl mezi oběma skupinami byl v tom, že u té druhé lékaři věděli, že mezi podávanými léky je král analgetik – sám velký fentanyl. Pacientům to ovšem nesdělili.

Miluji studie sestavené systémem „podraz“ a tahle mezi ně patří. V obou částech totiž pacienti nedostali nic jiného, než placebo, tedy dle definice látku inertní, která žádné reakce v organismu nevyvolává. Studie se jmenuje: Očekávání klinických lékařů ovlivňuje placebovou analgezii a byla otištěna v časopisu Lancet. Dosud nebyla spolehlivě zodpovězena otázka, kudy a jakým způsobem pronikla do pacientské skupiny informace o tom, co si lékaři slibují od podaného léku. Praktická aplikace této vědecké pravdy pak spočívá v tom, že pokud někomu podávám lék, kterému sám věřím, přidávám (kolik asi procent?) na jeho klinickém účinku.



Americký lékař a přední představitel lékařské etiky, Jay Katz, který má s naší zemí společné to, že sem uprchl před Hitlerem (tenkrát jsme ještě byli pohostinní a vstřícní) a na československý pas odcestoval do USA, v roce 1984 napsal: „Lékaři i pacienti by se měli postupně naučit, že placebo je integrální a neoddělitelnou součástí lékařské praxe, že je základem jejího umění a povýšením její vědeckosti.“

Komentáře

Aktuálně.cz má zájem poskytovat prostor jen korektně a slušně vedené debatě. Tím, že zde publikujete svůj příspěvek, se zároveň zavazujete dodržovat Kodex diskutujících. V opačném případě se vystavujete riziku, že příspěvek administrátor odstraní z diskuse na Aktuálně.cz. Při opakovaném porušení kodexu Vám administrátor může zablokovat možnost přispívat do diskusí na Aktuálně.cz. Přejeme Vám zajímavou a inspirativní výměnu názorů. Redakce Aktuálně.cz.

Blogeři abecedně

A Almer Tomáš · Atapana Mnislav Zelený B Babka Michael · Balabán Miloš · Bartoš Ivan · Bartošová Ela · Bečková Kateřina · Bělobrádek Pavel · Benda Jan · Beránek Jan · Berwid-Buquoy Jan · Bielinová Petra · Bína Jiří · Bízková Rut · Bobek Miroslav · Boučková Tereza · Brenna Yngvar · Bureš Radim Č Černoušek Štěpán · Čipera Erik · Čtenářův blog D David Jiří · Dienstbier Jiří · Dolejš Jiří · Drobek Aleš · Dudák Vladislav · Duka Dominik · Duong Nguyen Thi Thuy · Dvořáková Vladimíra F Farský Jan · Fendrych Martin · Feri Dominik · Fiala Petr G Gálik Stanislav · Gazdík Petr H Hamáček Jan · Hampl Václav · Hamplová Jana · Hasenkopf Pavel · Havel Petr · Heger Leoš · Heller Šimon · Herman Daniel · Hilšer Marek · Hlaváček Petr · Hlubučková Andrea · Hnízdil Jan · Hokovský Radko · Holomek Karel · Honzák Radkin · Horký Petr · Hořejš Nikola · Hořejší Václav · Hradilková Jana · Hrstka Filip · Hubinger Václav · Hudeček Tomáš · Hülle Tomáš · Hvížďala Karel CH Chmelař Aleš · Chromý Heřman · Chýla Jiří J Janeček Karel · Janeček Vít · Janečková Tereza · Janyška Petr · Jarolímek Martin · Jašurek Miroslav · Jourová Věra · Just Jiří · Just Vladimír K Kania Ondřej · Karfík Filip · Kislingerová Eva · Klan Petr · Klepárník  Vít · Klíma Vít · Klimeš David · Kolínská Petra · Komárek Michal · Kopecký Pavel · Kostkan Tomáš · Kostlán František · Kotišová Miluš · Koudelka Zdeněk · Kozák Kryštof · Krafl Martin · Králíková Eva · Krása Václav · Kraus Ivan · Krištof Roman · Kroppová Alexandra · Kroupová Johana · Křeček Stanislav · Kubr Milan · Kučera Vladimír · Kuchař Jaroslav · Kuras Benjamin · Kutílek Petr · Kužílek Oldřich · Kyselý Ondřej L Lalák Adam · Laně Tomáš · Líbal Vladimír · Linhart Zbyněk · Lipavský Jan · Lipold Jan · Lomová Olga M Mahdalová Eva · Marksová-Tominová Michaela · Mašát Martin · Metelka Ladislav · Mihovičová Jana · Michálek Libor · Miller Robert · Minařík Petr · Müller Zdeněk · Münich Daniel N Nacher Patrik · Němec Václav O Očko Petr · Oláh Michal · Ondráčková Radka · Outlý Jan P Pačes Václav · Palik Michal · Paroubek Jiří · Passerin Johana · Payne Jan · Payne Petr Pazdera · Pehe Jiří · Pelda Zdeněk · Penc Stanislav · Petrák Milán · Pikora Vladimír · Pixová Michaela · Pohled zblízka · Pražskej blog · Prouza Tomáš · Přibyl Stanislav R Rabas Přemysl · Rajmon David · Rath David · Redakce Aktuálně.cz  · Richterová Olga · Ripka Štěpán · Robejšek Petr · Rychlík Jan Ř Říha Miloš · Řízek Tomáš S Sedlák Martin · Seitlová Jitka · Schwarzenberg Karel · Skořepa Michal · Skuhrovec Jiří · Sláma Bohumil · Slimáková Margit · Sobotka Bohuslav · Sobotka Daniel · Sokačová Linda · Sportbar · Stanoev Martin · Stehlík Michal · Stehlíková Džamila · Stejskal Libor · Stránský Martin Jan · Svoboda Cyril · Svoboda Jiří · Svoboda Pavel · Syrovátka Jonáš Š Šefrnová Tereza · Šilerová Jana · Šimáček Martin · Šimková Karolína · Škop Michal · Šlechtová Karla · Šmíd Milan · Šoltés Michal · Špok Dalibor · Štádler Petr · Šteffl Ondřej · Štěch Milan · Štern Ivan · Štern Jan · Štrobl Daniel · Šumbera Filip · Švejnar Jan T Telička Pavel · Tolasz Radim · Tománek Jan · Tomášek Pavel · Tomčiak Boris · Tomský Alexander · Tožička Tomáš · Turek Jan · Tvrdoň Jan U Uhl Petr · Urban Jan V Vaculík Jan · Vácha Marek · Valdrová Jana · Vendlová Veronika · Veselý Martin · Vhrsti · Vileta Petr · Vlach Robert · Vodrážka Mirek · Výborný Marek W Wagenknecht Lukáš · Wheeler Adrian · Wichterle Kamil · Witassek Libor · Wollner Marek Z Zahumenský David · Zaorálek Lubomír · Závodský Ondřej · Zelený Milan · Zeman Václav · Zlatuška Jiří · Znoj Milan Ž Žák Miroslav · Žák Václav Ostatní Dlouhodobě neaktivní blogy