Něco málo o placebu, které vědecká medicína nedoceňuje

17. 06. 2016 | 20:42
Přečteno 7345 krát
Otázka, co je placebo a jak funguje, je často odbývána tím, že jde o sugesci a v podstatě podfuk na pacientech. Také celé oblasti léčení jsou řazeny mezi šarlatánské praktiky s pejorativním označkováním, že jde „jen o placebo“. Porozumění účinku placebo-efektu je ale mnohem složitější, než se většině laiků a mnoha odborníkům zdá a redukující vědecké medicíně se do toho ani nechce. Navíc tato reakce nemá jen jeden specifický charakter a průběh, ale několik cest, kudy se může ubírat.

Naprosto nesmyslná a logiku postrádající je definice, že placebo je reakce organismu na inertní látku. Inertní látka je z principu inertní, a proto na ni jako na takovou organismus reagovat nemůže a také na ni nereaguje. Organismus reaguje v kontextu určitého smyslu a významu a placebo odpověď je složitou fyziologickou, psychologickou a kulturně danou a také kulturně podmíněnou reakcí. Na jedné straně tu máme subjektivní („duše“) vědomí a nevědomí a na druhé objektivně zjistitelnou reakci těla na podněty odtud.

Nevíš-li co dáti, dej kalii iodati,
praví staré heslo s představou, že se nemůže nic stát a pacient má dojem, že „něco“ dostal. Na druhé straně se při zkoumání jakéhokoliv léčebného postpu předpokládá, že v placebové větvi nedostali pacienti „nic“ a že tedy v této skupině se nic neděje. Ale ono se děje! Může tam probíhat spontánní úzdrava, kolísání stavu, reakce na zcela jiné (a nedopočítané) léčebné vlivy, některá z placebových odpovědí, nebo také snaha zavděčit se lékaři v procesu přenosu (přenos neboli transfer – známý díky Freudovi již více než století). Je to lepší než alchymie, protože změnit něco v nic sice podle Lavoisierova zákona nejde, s majetkem se tak ale naložit dá, zatímco změnit nic v něco je čistá magie. Pojďme se podívat, jak to funguje.

Co dokáže šest slov: popálím dva lidi laserovým paprskem. Do obou nechám kapat infúzi fyziologického roztoku, tedy vodný roztok soli kuchyňské, který nemá žádné analgetické (protibolestivé) účinky. Jednomu z nich řeknu šest slov: Tohle je nejlepší analgetikum na světě. Toho to přestane bolet, zatímco toho druhého ne. Co se stalo? Tomu prvnímu se spustily jeho endogenní opioidní mechanismy. Mohu to dokázat? Mohu. Vezmu blokátor opiových receptorů, naloxon a po jeho aplikaci se bolest vrátí. To je analgezie z očekávání úlevy, zčásti asi také z poklesu úzkosti, blokovatelná naloxonem.

Ale já mohu u člověka (u zvířete také) „vypěstovat“ placebovou analgezii, kterou naloxon blokovat nebude. Jak? Vypěstuju u toho člověka podmíněný reflex. Ader a Cohen takhle dokázali prodloužit život myškám se systémovým lupusem, když jako podmíněný podnět k léčivému cyklosporinu přidali chuťově výrazný sacharin. Po nějaké době aktivní léčby jim začali podávat jen sacharin a myšky přežívaly déle než jejich kamarádky, které tenhle podmíněný reflex vypěstovaný neměly. Sacharin sice také dostávaly, ale ten sám o sobě léčivé účinky neměl, bez pavlovského spojení, jim nepomohl.

A pak tu máme hezký příběh pro ty, kteří si myslí, že veškerá lidská mysl se nachází mezi ušima a dál ne. Ta studie se odehrála před třiceti roky na jedné zubní poliklinice v Německu, tehdy západním a kapitalistickém. Badatelé se rozhodli, že budou testovat účinky analgetika fentanylu, placeba a naloxonu po vytržení zubu moudrosti a že v přísně zaslepeném uspořádání (nikdo neví, co v které tabletě je) dostanou pacienti jeden ze tří možných preparátů: fentanyl, placebo, nebo naloxon, přičemž budou seznámeni jen s tím, že dostali buď placebo, které může, ale také nemusí jejich bolest zmírnit, nebo naloxon, který může, ale nemusí jejich bolest zhoršit a po zákroku vyplní dotazník se škálou, jak jim přípravek zabral a ovlivnil bolest.

Fentanyl je velmi silné analgetikum a tehdy byl považován za krále všech. Je z rodiny opiátů (správně opioidů) a tam nastal zádrhel. Před vypuknutím studie přišel za lékaři její koordinátor a smutně jim sdělil, že fentanyl ve studii být zařazen nemůže, kvůli omezení, jež platí pro opiáty, že tam tedy zůstanou jen dva zbývající prášky. Tak se studie rozběhla bez fentanylu.

Po několika týdnech přišel koordinátor tentokrát s dobrou zprávou, že se podařilo fentanyl do studie zařadit a ode dneška tedy je mezi podávanými léky. Do informace pro pacienty tato skutečnost nepronikla, přesto však výsledky analgetické léčby začaly být mnohem příznivější. Konečně je to možné konstatovat na přiloženém grafu ze studie. V první části studie znázorněné horní křivkou (PN) se bolest po zákroku zvyšovala, zatímco ve druhé části (PNF) byl patrný silný analgetický účinek. Jediný rozdíl mezi oběma skupinami byl v tom, že u té druhé lékaři věděli, že mezi podávanými léky je král analgetik – sám velký fentanyl. Pacientům to ovšem nesdělili.

Miluji studie sestavené systémem „podraz“ a tahle mezi ně patří. V obou částech totiž pacienti nedostali nic jiného, než placebo, tedy dle definice látku inertní, která žádné reakce v organismu nevyvolává. Studie se jmenuje: Očekávání klinických lékařů ovlivňuje placebovou analgezii a byla otištěna v časopisu Lancet. Dosud nebyla spolehlivě zodpovězena otázka, kudy a jakým způsobem pronikla do pacientské skupiny informace o tom, co si lékaři slibují od podaného léku. Praktická aplikace této vědecké pravdy pak spočívá v tom, že pokud někomu podávám lék, kterému sám věřím, přidávám (kolik asi procent?) na jeho klinickém účinku.



Americký lékař a přední představitel lékařské etiky, Jay Katz, který má s naší zemí společné to, že sem uprchl před Hitlerem (tenkrát jsme ještě byli pohostinní a vstřícní) a na československý pas odcestoval do USA, v roce 1984 napsal: „Lékaři i pacienti by se měli postupně naučit, že placebo je integrální a neoddělitelnou součástí lékařské praxe, že je základem jejího umění a povýšením její vědeckosti.“

Komentáře

Aktuálně.cz má zájem poskytovat prostor jen korektně a slušně vedené debatě. Tím, že zde publikujete svůj příspěvek, se zároveň zavazujete dodržovat Kodex diskutujících. V opačném případě se vystavujete riziku, že příspěvek administrátor odstraní z diskuse na Aktuálně.cz. Při opakovaném porušení kodexu Vám administrátor může zablokovat možnost přispívat do diskusí na Aktuálně.cz. Přejeme Vám zajímavou a inspirativní výměnu názorů. Redakce Aktuálně.cz.

Blogeři abecedně

A Almer Tomáš · Atapana Mnislav Zelený B Babka Michael · Balabán Miloš · Bartoš Ivan · Bartošová Ela · Bečková Kateřina · Bělobrádek Pavel · Benda Jan · Beránek Jan · Berwid-Buquoy Jan · Bielinová Petra · Bína Jiří · Bízková Rut · Blaha Stanislav · Bobek Miroslav · Boudal Jiří · Brenna Yngvar · Bureš Radim C Cerman Ivo Č Černoušek Štěpán · Černý Jan · Česko Chytré · Čipera Erik · Čtenářův blog D David Jiří · Dienstbier Jiří · Dolejš Jiří · Drobek Aleš · Dudák Vladislav · Duka Dominik · Duong Nguyen Thi Thuy · Dvořáková Vladimíra F Fábri Aurel · Fafejtová Klára · Fajt Jiří · Farský Jan · Fendrych Martin · Feri Dominik · Fiala Petr · Fischer Pavel G Gálik Stanislav · Girsa Václav · Glanc Tomáš · Groman Martin H Hamáček Jan · Hampl Václav · Hamplová Jana · Hasenkopf Pavel · Hastík František · Havel Petr · Heller Šimon · Herman Daniel · Hilšer Marek · Hlaváček Petr · Hlubučková Andrea · Hnízdil Jan · Hokovský Radko · Holomek Karel · Honzák Radkin · Horký Petr · Hořejš Nikola · Hořejší Václav · Hrbková Lenka · Hrstka Filip · Hřib Zdeněk · Hubinger Václav · Hudeček Tomáš · Hülle Tomáš · Hvížďala Karel CH Chlupáček Ondřej · Chromý Heřman · Chýla Jiří · Chytil Ondřej J Janda Jakub · Janeček Karel · Janeček Vít · Janečková Tereza · Janyška Petr · Jarolímek Martin · Jašurek Miroslav · Jourová Věra · Just Jiří · Just Vladimír K Kania Ondřej · Karfík Filip · Kislingerová Eva · Klan Petr · Klepárník  Vít · Klíma Vít · Klimeš David · Kohoutová Růžena · Kolínská Petra · Kopecký Pavel · Kopeček Lubomír · Kostlán František · Kotišová Miluš · Koudelka Zdeněk · Kozák Kryštof · Krafl Martin · Králíková Eva · Krása Václav · Kraus Ivan · Kroppová Alexandra · Kroupová Johana · Křeček Stanislav · Kubr Milan · Kučera Josef · Kučera Vladimír · Kuchař Jakub · Kuchař Jaroslav · Kukal Petr · Kupka Martin · Kuras Benjamin · Kutílek Petr · Kužílek Oldřich · Kyselý Ondřej L Laně Tomáš · Líbal Vladimír · Linhart Zbyněk · Lipavský Jan · Lipold Jan · Lomová Olga M Máca Roman · Mahdalová Eva · Marvanová Hana · Mašát Martin · Metelka Ladislav · Michálek Libor · Miller Robert · Minařík Petr · Müller Zdeněk · Münich Daniel N Nacher Patrik · Nachtigallová Mariana Novotná · Navrátil Marek · Němec Václav · Niedermayer Luděk · Novotný Martin O Očko Petr · Oláh Michal · Ondráčková Radka · Outlý Jan P Pačes Václav · Palik Michal · Paroubek Jiří · Paroubková Petra · Passerin Johana · Payne Jan · Payne Petr Pazdera · Pehe Jiří · Pelda Zdeněk · Penc Stanislav · Petrák Milán · Petříček Tomáš · Pikora Vladimír · Pilip Ivan · Pixová Michaela · Pohled zblízka · Potměšilová Hana · Pražskej blog · Prouza Tomáš · Přibyl Stanislav R Rabas Přemysl · Rajmon David · Rakušan Vít · Rath David · Ráž Roman · Redakce Aktuálně.cz  · Richterová Olga · Ripka Štěpán · Robejšek Petr · Rychlík Jan Ř Říha Miloš · Řízek Tomáš S Sedlák Martin · Seitlová Jitka · Schneider Ondřej · Schwarzenberg Karel · Skořepa Michal · Skuhrovec Jiří · Sládek Jan · Sláma Bohumil · Slavíček Jan · Slimáková Margit · Sobotka Daniel · Sokačová Linda · Soukal Josef · Soukup Ondřej · Sportbar · Staněk Antonín · Stanoev Martin · Stehlík Michal · Stehlíková Džamila · Stránský Martin Jan · Stulík David · Svárovský Martin · Svoboda Cyril · Svoboda Jiří · Svoboda Pavel · Syrovátka Jonáš Š Šefrnová Tereza · Šimáček Martin · Šimková Karolína · Škop Michal · Šlechtová Karla · Šmíd Milan · Šoltés Michal · Špok Dalibor · Šteffl Ondřej · Štěch Milan · Štern Ivan · Štern Jan · Štrobl Daniel T Telička Pavel · Tolasz Radim · Tománek Jan · Tomčiak Boris · Tomek Prokop · Tomský Alexander · Trantina Pavel · Turek Jan · Tvrdoň Jan U Uhl Petr · Urban Jan V Vaculík Jan · Vácha Marek · Valdrová Jana · Věchet Martin Geronimo · Vendlová Veronika · Veselý Martin · Vhrsti · Vích Tomáš · Vileta Petr · Vlach Robert · Vodrážka Mirek · Vojta Vít · Vojtěch Adam · Vojtková Michaela Trtíková · Výborný Marek W Wagenknecht Lukáš · Walek Czeslaw · Wichterle Kamil · Witassek Libor Z Zádrapa Lukáš · Zahumenská Vendula · Zahumenský David · Zaorálek Lubomír · Závodský Ondřej · Zelený Milan · Zeman Václav · Zlatuška Jiří · Znoj Milan Ž Žák Miroslav · Žák Václav · Žantovský Michael Ostatní Dlouhodobě neaktivní blogy