Kde? V Číně. Nespokojenost se zdravotnictvím se v Číně v posledních letech stala masová a selhání dřívějších tržních reforem už bylo oficiálně uznáno. Média denně přinášejí otřesné vhledy do honby státních nemocnic za ziskem a do rodin, které se kvůli nákladům na léčení zadlužily natolik, že musely přerušit léčbu svých dětí.

Pracovní skupina 20 ministerstev po dvou letech spolupráce a konzultací s čínskými a zahraničními experty právě předložila veřejnosti svůj návrh nových reforem. Další experti a celá čínská veřejnost mají teď měsíc nato, aby návrh nastudovali a své podněty poslali online Národní komisi pro rozvoj a reformy (což je jedno z nejvlivnějších ministerstev, které spolu s Ministerstvem zdravotnictví vede přípravu reforem). Očekává se tisíce příspěvků.

Zdravotnictví v Číně posledních 30 let se vyznačuje selháním tržních reforem

Vzhledem k úrovni svého hospodářské vývoje, Čína dosahuje poměrně dobrých výsledků (střední délka života je 73 let a novorozenecká úmrtnost 19/1000). Ve srovnaní s jinými zeměmi na podobném stupni hospodářského vývoje však Čína už není tou hvězdou kterou se stala v 50.-70. letech, kdy rozšířila osvětu a nejzákladnější zdravotní služby bezplatně pro všechny a navzdory hladomoru a kulturní revoluci snížila úmrtnost ze 200/1000 na 34/1000 a prodloužila střední délku života z odhadovaných 35-40 na 68 let. (Posun od výborných výsledků směrem k výsledkům průměrným je zachycen v grafu níže.) Problémem posledních 30 let se staly kromě pomalejšího zlepšování zdravotní situace také rostoucí rozdíly. Dítě, které se dnes narodí ve městě na východním pobřeží má desetkrát větší šanci, že se dožije svých pátých narozenin, a v průměru bude žít o nějakých 15 let déle než dítě, které se narodí v čínském vnitrozemí.

Během posledních 30 let úspěšných tržních reforem v Číně (díky kterým se po tuto dobu dařilo držet průměrný roční reálný růst HDP na více než 10 procentech a snížit počet chudých o půl miliardy), se výrazně zlepšila nabídka kvalitních lékařských služeb v čínských velkoměstech.

Pro většinu čínské populace se ale lékařské služby staly luxusem. Polovina současných chudých udává nemoc a s ní spojené účty za lékařskou péči jako hlavní důvod jejich chudoby. Podle nedávných průzkumů se i krátký pobyt v nemocnici stal finančně nedostupným pro třetinu čínské populace.

Finanční nedostupnost lékařské péče má dva hlavní důvody. Prvním je, že ceny lékařské péče v posledních letech rostly bez jakékoliv účinné kontroly a mnohem rychleji než průměrné příjmy. Druhým důvodem je, že většina čínské populace si musí veškeré náklady spojené s lékařskou péčí hradit z vlastní kapsy. Na čínském venkově jde z rozpočtu domácností až 90% všech zdravotnických nákladů. Celkově stát platí pouze 17% všech výdajů na zdravotnictví (což je 0.8% HDP a 4% státního rozpočtu), které z velké části směřují do specializovaných nemocnic ve městech. Dalších 30% celkových výdajů je hrazeno přes pojišťovny. Ty slouží především zaměstnancům státního sektoru. Na venkově se od roku 2002 rychle šíří místní družstevní zdravotní pojišťovny, které pojištěným proplácejí v průměru 20-30% výdajů v místních nemocnicích).

Nemocnice a kliniky jsou sice státní, ale musí si na sebe vydělávat samy, a to především prodejem léků a poskytováním nadstandardní péče. Pacienti platí za lékařské služby předem. Nemocné, kteří nemají na zaplacení péče, nemocnice i kliniky odmítají. Základní péče a léky, jejichž cena je regulována, nejsou v nabídce. Namísto toho se nabízejí služby a léky nadstandardní, jejichž cena regulována není. Lidem, kteří jsou schopni platit požadované ceny, nemocnice poskytují moderní diagnostické testy, služby a léky v množství, které často převyšuje potřebu organismu a může i škodit. Příliš mnoho je v nabídce všeho drahého, včetně císařských řezů či infúzí do žíly (které se díky marketingu staly módou a ti, kteří si to mohou dovolit, chodí do nemocničních infúzních lobby s křesly a televizemi na píchnutí do žíly kdykoliv se necítí úplně dobře). O negativních dopadech na organismus a zvláště v případě antibiotik i na veřejné zdraví zatím diskutují jen odborné časopisy. Nemocnice si konkurují v boji o majetné pacienty. Podíl některých nejnovějších lékařských přístrojů a technologií na osobu je tak vyšší v Pekingu nebo Šanghaji než v evropských městech.

Státní regulace se zatím zaměřovaly na vstupy (jako je počet zaměstnanců nebo nemocničních lůžek) ne však na úměrnost a kvalitu péče. Pacienti čelí zdravotnímu personálu sami za sebe. Pokud mají pocit, že se jim nedostává dobré péče, nebo je jim péče odmítnuta, nebo jsou jim naúčtovány úkony navíc, sami bojují se zdravotním personálem (někdy i podle zpráv v čínském tisku dokonce pěstmi). Lékaři, ač jsou zaměstnanci státních klinik a nemocnic, si na sebe a na svou instituci musí vydělat. Nezbývá jim tedy než generovat příjmy – a to dělají bez velkých omezení a kontroly. Procenta z prodeje léků, často navýšena bonusem přímo od farmaceutických výrobců, jsou pro zdravotnický personál zatím nenahraditelným zdrojem obživy.

Tyto problémy už nejsou tajemstvím. Před třemi lety k nim podal podrobnou veřejnou analýzu čelní vládní výzkumný ústav (Development Research Center of the State Council). Závěrem analýzy bylo, že tržní reformy posledních 30 let v čínském zdravotnictví selhaly. Strhla se veřejná diskuze. Tehdejší Vice Premiérka Wu Yi se národu omluvila za selhání systému. Prezident Hu Jintao vyhlásil zahájení nových reforem, které mají zajistit základní zdravotní péči každému občanu Číny.

Symbolika a naděje

Před dvěma dny čínská vláda zveřejnila svůj třiceti-stránkový návrh zdravotních reforem se žádostí o veřejnou diskuzi a náměty. Podstatou současného návrhu je zejména vytvořit síť středisek levné základní péče, zajistit dostupnost základních léků, rozšířit systém zdravotního pojištění a dotací na péči pro chudé, a reorganizovat řízení státních nemocnic směrem k nižší přímé závislosti na příjmech z prodeje léků a úkonů.

Je symbolické, že ke zveřejnění došlo ve stejný den, kdy Světová zdravotní organizace publikovala svou výroční zprávu (World Health Report), která se letos soustředí na „základní zdravotní služby pro všechny“ – ke třicátému výročí mezinárodní deklarace z Alma-Aty, ve které se členské země WHO zavázaly, že zajistí základní zdravotní služby pro všechny do roku 2000. Celosvětově se to zatím nepodařilo. Čína doufá, že se jí to podaří pro vlastní populaci do roku 2020. Současný proces přípravy reforem a jejich načrtnuté obrysy – za předpokladu pokračujícího rychlého hospodářského růstu a dobrého rozpracování důležitých technických detailů – dávají celkem dobrou naději.


Graf: Ve srovnaní s jinými zeměmi na podobném stupni hospodářského vývoje Čína už není tou hvězdou kterou byla před 30 lety – novorozenecká úmrtnost v poměru k HDP na osobu (logaritmická měřítka)


Výše uvedený krátký souhrn charakteristik čínského zdravotnictví vychází z mnoha předchozích analýz, včetně vlastních, např:
“China’s Health System Reform.” Far Eastern Economic Review. November 2007.
Health, Poverty and Economic Development, report by WHO and China State Council Development Research Center. Beijing. 2006.

Podrobnosti čínského návrhu zdravotních reforem, zatím jen v čínštině, naleznete zde

Letošní zpráva WHO – World Health Report 2008