Pražské nemocnice opakovaně odmítají přijmout akutní pacienty, které jim přiveze záchranná služba.

Zákon sice stanoví, že pacienta v ohrožení života nesmí nemocnice odmítnout. Jenže právě tato definice je příliš vágní. „Při problémech se licituje o pacientovi. Hraje roli to, zda je pacient perspektivní, jestli bude vyléčen, nebo zda na oddělení zůstane měsíce a perspektiva léčby je mizivá,“ říká v rozhovoru ředitel pražské záchranné služby a senátor Zdeněk Schwarz....

Minulý týden přinesla média informace o tom, že nemocnice opakovaně odmítají převzít pacienty v akutních stavech. Změnilo se něco poté, co byl článek zveřejněn?

Nikoliv. Zatím je situace stejná. Například dnes ráno nám ve třech nemocnicích odmítli pacienta na intenzivní lůžko a předali jsme ho až ve čtvrté nemocnici. Nyní mám konečně připraven dopis k odeslání na MZ ČR panu ministrovi s podrobnými informacemi o případech odmítnutí za první 3 týdny března tohoto roku. Už jsem s ním o tom mluvil, když jsem mu vytýkal v Senátu vyjádření jeho náměstka Noska v médiích k vážné neřešené situaci v pražském zdravotnictví, respektive v ministerstvem řízených nemocnicích, které porušují zákon.


Uvedl jste, že jste se v této věci snažil opakovaně kontaktovat ministerstvo zdravotnictví, které na Vaše žádosti zatím nijak nereagovalo. O co konkrétně jste ministerstvo žádal?
Od počátku, kdy jsem ve funkci, to jest 15 let, mapujeme problémy s předáváním pacientů v Praze. Problém jsem se snažil řešit už od počátku, bohužel marně. Naposledy, ještě za primátora Pavla Béma došlo k jednání, kdy pan primátor tehdy svolal na můj popud jednání k problémům s návazností péče v Praze za účasti ředitelů nemocnic, zástupců ministerstva a ředitelů zdravotních pojišťoven. Tehdy tam nepřišli ředitelé nemocnic zřizovaných ministerstvem, protože jim to dle vyjádření někdo z přítomných MZ zakázalo. A samozřejmě ani nikdo za ministerstvo nepřišel, takže i tato poslední snaha nevedla nikam, protože přítomní jen mohli konstatovat, že situace je vážná a je potřeba jí řešit. Bohužel, ti co to mají řešit, na jednání nepřišli. Minulý rok jsem panu ministrovi napsal cca 6 dopisů týkajících se nejen návaznosti péče, ale i ostatních problémů, které v Praze máme.

Co by mělo podle vás ministerstvo dělat v tuto chvíli, kdy nemocnice odmítají převzít pacienty v akutním stavu?
Mělo by jednat, což může hned. Je totiž zřizovatelem nemocnic, které odmítají přijímat akutní pacienty. Kdybych byl na jejich místě (ministr nebo náměstek pro zdravotnickou péči a nikoliv Nosek pro zdravotní pojištění – který má snad jiné úkoly a neměl se k tomu vůbec vyjadřovat), okamžitě bych si vyžádal informace od zdravotnické záchranné služby a poté od ředitelů nemocnic a nařídil jim okamžité zajištění plné funkčnosti dle zákona. To znamená příjem všech pacientů od záchranné služby a nulové odmítnutí. To vše pod hrozbou postihu dle zákoníku práce, tzn. odebrání osobního hodnocení, odvolání z funkce bude-li se situace opakovat.

Zákon o zdravotnické záchranné službě uvádí: “Cílový poskytovatel akutní lůžkové péče je povinen převzít pacienta do své péče, pokud jeho kontaktním místem byla možnost přijmout pacienta potvrzena zdravotnickému operačnímu středisku nebo pomocnému operačnímu středisku. Cílový poskytovatel akutní lůžkové péče je povinen na výzvu zdravotnického operačního střediska nebo pomocného operačního střediska převzít pacienta do své péče vždy, je-li pacient v přímém ohrožení života.“ Dá se říci, že nemocnice porušují zákon, když pacienta odmítají převzít? Nebo je psán příliš vágně tak, že tuto praxi odmítání pacientů naopak umožňuje?
Ano, obojí je pravda. Nemocnice – respektive jejich zaměstnanci porušují zákon a také je zákon napsán tak, aby umožnil odmítnutí – nepřijetí pacienta od záchranné služby. Upozorňoval jsem na to nejen jako ředitel ZZS, ale také jako senátor již v momentě předložení návrhu zákona ministerstvem. Jak vidno, marně. Zde jsou důsledky - následky. Ministerstvo toto učinilo buď záměrně nebo podlehlo tlakům z terénu.

Lékaři urgentní medicíny z jiných krajů nám v této souvislosti sdělili, že se s nemocnicemi při snaze umístit pacienta dohadují o tom, zda pacient je v život ohrožujícím stavu či nikoliv. Má tuto zkušenost také personál z pražské záchranné služby?
Ono je totiž problematické stanovit, co je život ohrožující stav. Tento termín není nikde definován. Dříve vyhláška o ZZS byla jednodušší a praktičtější. Uváděla totiž, že pacienta od záchranné služby nesmí nemocnice odmítnout. Bohužel vyhláška byla jen vyhláškou, kterou také často nikdo nedodržoval. Předpokládal jsem a také navrhoval, aby tato formulace přešla do zákona. Nestalo se. Máme nyní formulace v zákonech, které umožňují dohady a nejasnosti. Pan ministr ale od předložení návrhů veřejnost informuje, že problém s předáváním pacientů vyřešil. Není to pravda. Při problémech se „licituje“ o pacientovi.

Liší se nějak ochota nemocnic přijmout pacienta podle toho, jaká je jeho diagnóza?
Ano. Hraje roli to, zda je pacient perspektivní, tzn. jestli bude vyléčen a brzo propuštěn, nebo zda jim na oddělení zůstane měsíce a perspektiva léčby je mizivá až nulová. Příkladem jsou pacienti s krvácením do hlavy, které nelze operovat, těžce zranění, kde perspektivou je spíše smrt, ale i tzv. nepohodlní a komplikovaní pacienti, tj. alkoholici, bezdomovci, narkomani atd. Naopak dlouhodobě zaznamenáváme zájem o pacienty, kteří přinášejí zisk – jsou výhodní z ekonomického hlediska, tj. např. kardiaci, akutní koronární příhody nebo pacienti s cévní mozkovou příhodou ischemického typu atd. V době, kdy platba ze zdravotního pojištění probíhala výkonově, tzn. za výkon, byl o pacienty velký zájem. Spektrum těchto pacientů byl i širší, např. i krvácení z jícnových a žaludečních vředů, úrazy indikované pro operaci s použitím implantátů apod. Tehdy mně dokonce volalo několik lékařů, kteří mně vytýkali, že jim nevozíme pacienty a že snad jejich distribuci určuji já na základě nějakého klíče a ekonomickém motivu, což nejen nebyla pravda, ale také jsem striktně odmítl. Jejich zájem byl totiž ekonomický, takoví pacienti přinášeli nemocnici a oddělení a možná i jednotlivci zisk.

S novou legislativou se situace změnila?
Přechod úhrady na paušál změnil i situaci k horšímu, personál není ničím motivován, aby pacienty chtěl, a naopak jsou často nuceni vedením zejména na konci roku, kdy je úhrada již vyčerpána a jedou tzv. za své, šetřit a snižovat objem poskytované péče. V tom případě se odmítání našich pacientů, kteří jsou nákladní, hodí… Problém je ale jen ve velkých městech, kde je více nemocnic, tzn. kde existuje možnost pacienta směrovat jinam. Je to právě Praha, takže se problém týká především ZZSHMP a kolegů ze Středočeské ZZS, kteří stále častěji vozí pacienty do pražských nemocnic. Některé pražské nemocnice hovoří až o 40% pacientů mimopražských. Tento nárůst jistě také ovlivnil problém s odmítáním pacientů od ZZS, protože kapacita nemocnic údajně nestačí. Proto nechápu i záměr omezování počtu lůžek v Praze.

O kolik minut celkem se prodlouží ošetření pacienta, kterého vezme až třetí či čtvrtá pražská nemocnice?
Jsou to desítky minut, průměr cca 30-40 minut, ale jsou situace, kdy nemůžeme pacienta umístit i přes hodinu a musíte k tomu ještě přičíst dobu, o kterou musíme jet do vzdálenější nemocnice, např. až přes celou Prahu, což jsou další desítky minut. Např. taková cesta přes Prahu z Klánovic nebo Újezdu nad Lesy až do Motola nebo na Homolku či do Ústřední vojenské nemocnice.

Je ve zdravotní dokumentaci pacienta doloženo, že byl v akutním stavu několika nemocnicemi odmítnut?
Ano, vše je doloženo v dokumentaci, jejíž součástí jsou i záznamy všech hovorů s dispečinkem, tj. od zavolání na tísňovou linku 155, hovory s posádkou a hovory s nemocnicemi. Jako závadu uvádějí posádky i komplikaci s předáním nebo přijetím či odmítnutí. Odmítnutí pacienta v nemocnici se také děje, ale ne v takové míře. To jsou již hraniční komplikace vedoucí ke konfliktům, které řešíme na místě. V současné době a již několik let na místo vyjíždí náš inspektor provozu, který se snaží situaci vyřešit a přijetí zajistit. V 90% se to daří a pacient není jinam transportován. Je pravdou, že náš inspektor musí vyjmenovat argumenty odvolávající se na legislativu nebo upozornění, že to budeme řešit stížností apod. Také někdy hraje roli situace a zdravotní stav pacienta, který se v našem případě často mění během okamžiku a to oběma směry, tj. negativně i pozitivně. Pokud se zlepší stav pacienta po naší léčbě, není důvod se dohadovat a tlačit na příjem a pacienta bez rizika můžeme převézt jinam, často to bývá v areálu nemocnice na jiné oddělení a to v odůvodněných případech. Důležitou roli také hraje situace v našem provozu, tzn. jestli máme tzv. klid a není systém extrémně zatížen.

Kdo by byl právně odpovědný za případné úmrtí pacienta, kterému byla odepřena včasná péče v život ohrožujícím stavu?

To by posuzoval soud na základě znaleckých posudků. Vždy by to bylo individuální a hodnotil by každý více faktorů. Obecně to nelze říci. Převažuje názor, že by dle zákona chybovala nemocnice, která by pacienta odmítla přijmout. Naše praxe je i taková, že kauza odmítnuté rodící rodičky na Bulovce (spádové nemocnice) byla soudem posouzena zcela nelogicky, a to, že nemocnice nechybovala a ničeho se personál nedopustil…


Někteří skeptici tvrdí, že nemocnice odmítají převzít pouze případy, které se týkají opilců, narkomanů, bezdomovců nebo cizinců. Je to pravda?

Není to pravda. Uvedená skupina pacientů je jen malou částí problému a skupinou, která je spíše nepříjemná a nepohodlná některému personálu. Odmítání se týká všech pacientů bez rozdílu pohlaví a společenského postavení či ekonomického hodnocení. Prim hraje aktuální situace v nemocnici, tj. zda mají volné lůžko, a nebo konkrétního odborníka na daný problém, a nebo zdravotní stav pacienta, přesněji, jak jsem již výše uvedl, perspektiva pacienta a jeho přínos pro oddělení, myšleno i z ekonomického hlediska.

V posledních letech vznikla různá specializovaná centra – iktová centra, kardiocentra… Do jaké míry se záchranářům daří umístit pacienty s příslušnou diagnózou právě do těchto specializovaných center?
Ano, ale také byla postupně zase zrušena. Pouze kardiocenter je dle našeho názoru příliš. A v této problematice také problémy zaznamenáváme nejméně. O takové pacienty je zájem. Více než 10 let již ZZS umisťují pacienty dle Dg na příslušné oddělení a i na příslušná centra. Bohužel centra také odmítají, stejně jako ostatní oddělení.

Od 1. dubna začíná platit nová vyhláška o personálním vybavení, má se dotýkat také urgentních příjmů. Má být nově zřízeno akutní kontaktní místo apod. Jaké změny tato vyhláška přináší? Půjde spíše o změny k „lepšímu“ nebo „horšímu“?
Urgentních příjmů se vlastně netýká, protože je napsána tak, jako uvedené zákona, tzn. že nic nenutí nemocnice zřizovat urgentní, centrální či jinak pojmenované příjmy. Umožňuje pouze kontaktní místo, což je teoreticky jen telefon na stole. Takže nic převratného se nekoná. Množství změn má smysl, ale je v tom i řada nesmyslů, které jen systém prodražují a zatěžují. Např. že musíme přelepovat sanitky a nové již požadovat s dražším zbytečným a jednotným barevným provedením. Nebo že musíme dokoupit do všech sanitek zbytečné přístroje, tak jako praktičtí lékaři si musí dovybavit přístroji, které nevyužijí atd. Vyhláška stejně jako zákony a další vyhlášky je nedokonalá a šitá narychlo a myslím i bez znalosti praxe. Typickým příkladem je nová administrativa ohledávání zemřelých, která je zbytečně složitá a náročná a prodlužuje výkon i zdržuje lékaře a prodražuje činnost. Bohužel to neakceptuje úhradová vyhláška, tak jsem spíše kritický.

Iva Bezděková