Níže uvedený text vyšel ve zkrácené verzi v Lidových novinách (příloha Orientace) v sobotu 11.4. pod názvem “Pár zajímavostí ze světa koronaviru”.

Chtěl bych ale případným čtenářům vřele doporučit, aby si hlavně přečetli jiný, mnohem důležitější článek P. Hroboně a R. Levínského “Nemusíme izolovat seniory, ale přenašeče”.
******************************






Může se zdát, že o nynější epidemii choroby už bylo všechno napsáno. Přesto bych v tomto textu chtěl upozornit na některá zajímavá fakta, která v houštině stovek článků, denně chrlených všemi médii, trochu zanikla, nebo se tam dosud neobjevila.

Původ epidemie – kdo za ni nese zodpovědnost?

Jak známo, první zprávy o zřejmě novém onemocnění způsobujícím zápal plic se objevily v Číně koncem roku 2019. Jako původce byl rychle identifikován koronavirus příbuzný tomu, který v roce 2003 vyvolal epidemii onemocnění SARS. Virus nazvaný SARS-CoV-2 byl izolován z pacienta hospitalizovaného 26. prosince 2019, a již 5. ledna 2020 tým čínských vědců určil jeho kompletní genetickou informaci (pořadí více než 30.000 ribonukleotidů, „písmenek“ genetického kódu) a publikoval ji o týden později. Ukázalo se, že tato genetická informace je z téměř 80% obdobná jako u viru SARS a téměř z 96% shodná s virem izolovaným již v roce 2003 z jednoho druhu netopýra. Je prakticky jisté, že tento nový patogen „přeskočil“ na člověka z nějakého zvířecího hostitele – buď nějakého druhu netopýra, nebo jiného savčího mezihostitele (v podezření byl luskoun), a to pravděpodobně na městském trhu v desetimilionovém městě Wu-chanu.

První pacient zemřel na toto onemocnění ve Wu-chanu 9. ledna 2020. Epidemie se začala šířit ve větší míře od poloviny ledna a zpočátku se zdálo, že nemusí být příliš nebezpečná – asi cosi jako sezónní chřipka. Světová zdravotnická organizace (WHO) nejprve 10. ledna vydala opatrné varování pro lidi cestující do Wu-chanu, a o dva dny později mírnila případné obavy s tím, že není jasné, jestli se nové onemocnění vůbec účinně šíří infekcí od člověka k člověku, nebo jestli se pacienti nakazili pouze z neurčeného zvířecího zdroje; nebylo vydáno žádné doporučení k omezení cest do postižené oblasti.

Teprve 20. ledna potvrdily čínské zdravotnické orgány reálný přenos z člověka na člověka, ale i poté WHO nedoporučovala jakákoli cestovní omezení. WHO teprve 27. ledna označila riziko epidemie na globální úrovni za vysoké, a toto varování v následujících dnech stále stupňovala. V té době se také ukázalo, že smrtnost choroby způsobené tímto virem a nazvané Covid-19 je zřejmě mnohem vyšší než u sezónní chřipky.

Čínská vláda zavedla od 23. ledna přísnou karanténu ve Wu-chanu a posléze i v 15 dalších okolních městech, což postihlo celkem více než 60 milionů obyvatel; tento doposud nikdy nevídaný stav kompletního zablokování oblasti a přísných karanténních trval téměř dva měsíce. Různá omezení (cestování, uzavření škol, omezení shromažďování, atd.) postihla na několik týdnů více než polovinu obrovské čínské populace. Prozatím se zdá, že tímto radikálním postupem se čínským úřadům podařilo epidemii úspěšně zastavit, což ocenila i WHO; doposud tam na Covid-19 zemřelo pouze méně než 4000 pacientů.
Jak všichni víme, nejméně od poloviny února se epidemie začala šířit i mimo Čínu (hlavně do jižní a západní Evropy a USA) a do nynějška jí podlehlo již více než 40 tisíc lidí.

Na první pohled se zdá být zřejmé, že tato epidemie vznikla (podobně jako několik předchozích epidemií chřipky a SARS) přenosem ze zvířat na lidi ve velice nehygienickém prostředí čínských tržnic.
Objevují se navíc hlasy, že čínské úřady trestuhodně podcenily nebezpečnost té infekce a že s karanténními kroky začaly příliš pozdě. Vzhledem k výše uvedeným faktům se mi ale zdá, že takové hodnocení je nespravedlivé a že ta reakce byla celkem adekvátní okolnostem. Poměrně dlouho přece nebylo ani jasné, jestli resp. jak moc dochází k přenosu viru z člověka na člověka. A připomeňme si, že i reakce evropských států byly trestuhodně pomalé (a to už i u vědomí toho, co už se dělo ve Wu-chanu a okolí!). A to už nemluvím o prvotní reakci amerického prezidenta (28. února - „hoax demokratů“)…

Jiní naopak kritizují „totalitní“ tvrdost až bezohlednost opatření čínských úřadů vůči desítkám milionů občanů. Pro mě je důležité mínění odborníků - a WHO a světoví profesionálové epidemiologové čínský postup jednoznačně ocenili. Je ovšem pravda, že první varovné hlasy čínských lékařů y konce roku 2019 byly místními orgány nejen ignorovány, ale jejich hlasatelé byli dokonce perzekvováni za domnělé šíření poplašných zpráv. To je ale myslím typická reakce byrokratů, kteří nechtějí „nahoru“ hlásit špatné zprávy. Obrat nastal teprve, když 19. ledna přijel do Wu-chanu tým specialistů z Pekingu a zjistil, že situace je mnohem horší, než informovaly wu-chanské úřady.
Jeden z wu-chanských lékařů, který na potenciální nebezpečí „předčasně“ upozorňoval, a byl za to perzekvován, na nemoc již v lednu zemřel; úřady se posléze jeho rodině omluvily.

Spiklenecké teorie

Objevilo se samozřejmě i několik konspiračních teorií. Minulý týden jsem např. vedl e-mailovou diskusi se svým dávným známým, vynikajícím vědcem českého původu, který před více než 40 lety emigroval do USA. Ten mě zcela vážně přesvědčoval o tom, že perfidní čínští komunisté dávno dobře věděli, jak je tenhle virus nebezpečný, ale schválně nechali epidemii ve Wu-chanu rozběhnout, aby se pak rozšířila hlavně do západní Evropy a USA, a způsobila tam těžké ekonomické škody.
Pozoruhodný je také názor jistého amerického televizního komentátora, že čínský komunistický režim udržuje obyvatelstvo v takové bídě, že musí jíst syrové netopýry…

Jiná spiklenecká teorie vychází z toho, že první případ Covid-19 se vyskytl snad již 17. listopadu 2019 a že vznik epidemie souvisí s velkou mezinárodní sportovní akcí, která se konala ve Wu-chanu (nedaleko onoho osudného tržiště) ve druhé polovině října 2019. Byly to Světové vojenské hry, jakási olympiáda armádních sportovců, kterých se zúčastnilo přes 9000 sportovců, včetně 28 českých. Mluvčí čínského ministerstva zahraničí vyslovil počátkem března domněnku, že infekci do Wu-chanu zavlekl někdo z armádních sportovců, a to nejspíše Američané. Citoval v té souvislosti výroky Roberta Redfielda, ředitele amerického Centra pro kontrolu a prevenci onemocnění (CDC), před zdravotním výborem amerického Kongresu. Ten se totiž bez uvedení dalších časových a místních podrobností zmínil, že některé americké případy úmrtí na chřipku byly později identifikovány jako Covid-19.

Jiný představitel čínského ministerstva zahraničí se ale o něco později od obvinění Američanů v podstatě distancoval, ale zopakoval, že je možné, že se virus sice z Wu-chanu rozšířil, ale byl tam původně odněkud zvenčí zavlečen. A konstatoval, že otázka vypátrání původu viru je čistě vědecká a mělo by se k ní takto přistupovat. S tím lze zajisté souhlasit, ale vypátrání onoho „pacienta č. 1“ je asi úkolem těžko splnitelným.

V našem tisku se objevila teorie některých vědců (např. jedné konkrétní české lékařky), že genom viru SARS-CoV-2 vykazuje některé rysy nasvědčující jeho umělému původu – tedy že existuje možnost, že byl z nějakého důvodu uměle vyroben v laboratoři a odtud nedopatřením unikl. Toto podezření však vyvrátily dvě nedávno otištěné vědecké publikace, které přesvědčivě prokazovaly přirozený původ viru.

Optimální strategie a taktika boje s epidemií

Klíčovou otázkou u jakékoli epidemie je, jaká mají být zvolena opatření pro její zastavení nebo omezení důsledků. S epidemií chřipky se setkáváme každý rok – většinou u nás postihne několik set tisíc pacientů, z nichž na tuto chorobu a její komplikace zemře několik tisíc.

Infekce s takto nízkou smrtností bereme jako relativně málo závažné a nepřijímáme žádná opatření, která by závažným způsobem narušila ekonomický a společenský chod země. Něco jiného by samozřejmě bylo, kdyby se jednalo o epidemii s mnohem vyšší smrtností, jako když v minulosti řádily třeba mor či neštovice. Důležitým aspektem u nemoci covid-19 je korelace její smrtnosti s věkem – zatímco u dětí je prakticky nulová a u třicátníků kolem 0,1 %, u šedesátníků to dělá už téměř 2 % a u lidí starších 70 let více než 8 %.
Vzhledem k dosavadním zkušenostem vydala WHO jasné doporučení k zavedení přísných opatření bránících rychlému rozšíření infekce a touto cestou se poměrně rychle vydala většina evropských vlád – včetně té naší. Mezi jasné klady takového postupu patří přinejmenším zpomalení postupu epidemie, zabránění zahlcení nemocničních kapacit a získání času pro případné pozdější nasazení nově vyvíjených vakcín nebo účinných protivirových léků, kdyby boj s nemocí trval po delší čas.

Několik zemí (např. Švédsko, Švýcarsko, Velká Británie) zvolilo jiný postup: rozhodly se, že budou v zájmu omezení ekonomických dopadů postupovat jako v případě běžné chřipkové epidemie a budou spoléhat na rychlé vytvoření tzv. kolektivní imunity. O této strategii se veřejně pochvalně zmiňovali i někteří čeští lékaři a hlavně ekonomové, je ale zřejmé, že všechny tyto státy nyní od této riskantní strategie upouštějí.
Základním předpokladem úvah o ukončení epidemie je, že lidé, kteří onemocnění prodělali, získají dlouhodobou imunitu. Jenže údaje, jak dlouho vydrží imunita proti tomuto viru, zatím nemáme.

A je zde ještě jeden problém: jev nazvaný „protilátkami zprostředkovaný enhancement“ (anglická zkratka ADE). Některým virům totiž nejenže protilátky produkované imunitním systémem nevadí, ale dokonce jich mohou využívat, což se stává v případech, když se v populaci vyskytuje hned několik příbuzných kmenů virů. Je-li člověk infikován jedním z nich, jeho imunitní systém vytvoří dva typy protilátek. Ty nejdůležitější (tzv. neutralizační nebo blokující) se vážou na kritické molekuly na povrchu mikroorganismu a zabraňují mu v nasednutí na povrch buňky a průniku do ní, takže mohou člověka dlouhodobě chránit před opakovanou infekcí. Během infekce ale zpravidla vzniká více protilátek, které se vážou na jiné povrchové struktury daného mikroorganismu, nijak však viru nebrání v nasednutí na buněčný povrch. Nicméně i tyto protilátky jsou užitečné, protože imunitní buňky neboli fagocyty těmito protilátkami obalené mikroorganismy mnohem lépe rozeznají a zlikvidují je.

Problém ovšem nastává, když je pacient imunní vůči nějakému viru A, ale později je infikován příbuzným virem B. Ochranné neutralizační protilátky získané během první infekce proti viru B zpravidla nechrání, a tak zatímco je virus B imunitními žravými buňkami pohlcován, není likvidovaný dostatečně účinně a naopak se v nich množí.

Problém je o to horší, že při opakované infekci příbuzným virem imunitní systém produkuje právě ty méně vhodné protilátky vyvolané již první infekcí virem A (tomuto jevu se říká „dědičný antigenní hřích“).
No a právě v případě koronavirů jsme v této situaci – prakticky každý z nás během života prodělal mírné respirační infekce („nachlazení“), vyvolané několika běžnými „neškodnými“ koronaviry, takže proti nim většinou máme v krvi spoustu protilátek. Jenže když nás teď infikuje tento nový koronavirus, mohou mu zrovna tyto jinak potřebné protilátky pomáhat dostat se do některých typů buněk. Tento jev by mohl částečně vysvětlovat i zajímavý fakt, že u dětí bývá průběh nynější koronavirové infekce mírný – jednoduše proto, že dosud ještě nemají dost protilátek proti těm „neškodným“ koronavirům a jejich imunitní systém efektivně produkuje správné ochranné neutralizační protilátky.

Tyto paradoxní imunologické jevy mohou ovšem komplikovat i vakcinaci proti některým patogenům. K něčemu takovému nedávno skutečně došlo při použití vakcíny proti viru dengue na Filipínách. Modleme se, aby se ukázalo, že náš nynější koronavirus se takto příliš výrazně nechová…

U těžkých případů onemocněním covid-19 pravděpodobně může hrát neblahou roli oslabený imunitní systém, u jiných pacientů naopak může být vražedná přehnaně intenzivní imunitní odpověď, tzv. cytokinová bouře. Tento typ imunopatologické reakce měl zřejmě na svědomí spoustu mladých a zdravých obětí tragické pandemie tzv. španělské chřipky před sto lety. Naštěstí pokud je podezření na tento typ reakce organismu, s úspěchem se používají léky tlumící imunitní odpověď.

Je zřejmé, jaká preventivní opatření jsou právě teď účinná – je to především maximální omezení kontaktů mezi lidmi, intenzivní testování a důsledné vyhledávání a izolace lidí, kteří přišli s nakaženými do styku, ale také třeba dobrá životospráva.

S testováním jsou ovšem určité principiální problémy. Jeden typ testů je založen na detekci virových molekul RNA pomocí tzv. polymerázové řetězové reakce (PCR), je velmi citlivý a při správném provedení také velmi spolehlivý. Funguje však pouze v akutní fázi infekce a krátkou dobu po ní, takže jej nelze použít pro zjištění osob, které se již viru zbavily. Takové pacienty ale můžeme odhalit pomocí daleko rychlejšího a levnějšího testu, založeného na detekci specifických protilátek. Je ovšem možné, že u některých uzdravených může množství protilátek rychle klesat pod detekovatelnou úroveň. Doufejme, že tomu tak není.

Naděje ve vakcíně a lécích?

Spousta firem intenzivně pracuje na vývoji budoucích vakcín a testování již známých protivirových léků a jejich derivátů (např. hydroxychlorochin, remdesivir, ritonavir, niclosamid, ciclesonid, interferon beta, případně jejich kombinace). Zajímavá je (zatím nedostatečně prokázaná) možnost léčebného účinku vysokých dávek injekčně podávaného vitaminu C.

Vědci vkládají naděje hlavně do nového typu vakcín, založených ne na klasických oslabených či inaktivovaných virech či jejich klíčových proteinových komponentech, ale na bázi ribonukleových kyselin (RNA), kódujících klíčové virové proteiny, jež se dají vyrábět mnohem snáze a levněji. Zatím však žádná vakcína tohoto typu nebyla schválena k běžnému použití, takže schvalovací proces může být ještě zdlouhavější než obvykle. Je proto klidně docela možné, že podobně jako tomu bylo v případě epidemie SARS, přijde schválení vakcín až „s křížkem po funuse“.

Na druhou stranu je velmi nadějná tzv. pasivní imunizace, tedy injekční podávání protilátek získaných z krve lidí, kteří infekci úspěšně absolvovali. To by mělo fungovat jak při prevenci, tak terapii u osob ohrožených těžkým průběhem.

Důsledky epidemie a poučení z ní

Ačkoli je na nějaké předpovědi a hodnocení ještě příliš brzy, některé pravděpodobné závěry se snad již rýsují. Je pozoruhodné, že většina doposud postižených států dala jednoznačně přednost ochraně zdraví a životů občanů, a to i za cenu značných ekonomických ztrát. Přitom by asi pro velkou většinu společnosti mohlo být racionální říci si, že záchrana zlomku procenta populace (a to hlavně její již ekonomicky neproduktivní části!) prostě za těžké ekonomické ztráty nestojí.
Chvályhodné je zejména to, že se už řada vyspělých států odhodlala k velkorysým, dalo by se říci až neuvěřitelně „levicovým“ finančním intervencím na podporu nejvíce postižených sektorů ekonomiky.

Moc bych si přál, aby důsledkem téhle pandemie nebyl odklon od užitečné globalizace k nějakému národoveckému izolacionismu, ale naopak posílení vědomí, že nutně potřebujeme ještě daleko účinnější globální spolupráci pro koordinaci boje s celosvětovými hrozbami. Důležitým potenciálním příspěvkem k omezení příležitostí ke vzniku nových pandemií by bylo, kdyby Čína a další asijské a africké země zavedly civilizované standardy prodeje živočišných produktů, obvyklé v nejvyspělejších zemích, a zákaz tržního obchodování s masem divoce žijících zvířat.

Doufám také, že veřejnost nyní více pochopí důležitost očkování, a to i těch dobrovolných, proti „banálním“ chorobám, jako je chřipka, a že aspoň trochu oslabí absurdní antivakcinační hnutí. A doufám též, že se posílí vědomí o významu základního výzkumu a na něj navazujících praktických aplikací a technologií. Tahle epidemie totiž jistě nebyla ani poslední, ani nejhorší. Příště klidně může udeřit něco se smrtností srovnatelnou s morem a s nakažlivostí spalniček.

A určitě číhají potenciální další globální katastrofy, jako jsou ty spojené se změnami klimatu, zásah naší planety intenzivní sluneční bouří či asteroidem, nebo přepólování magnetického pole planety.
Tváří v tvář všem těmto hrozbám se jeví jako naprosté šílenství to nesmyslné mocenské soupeření
a nesmírně nákladné zbrojení spojené s reálnou možností zničení světa sebevražedným jaderným konfliktem.
Jedinou záchranou může být zvládnutí nových mocných technologií schopných čelit aspoň částečně těmto hrozbám. Považme jen, jak výrazně by mohla věda a z ní vzplývající technologie pokročit, kdybychom na ně věnovali jen polovinu těch současných nákladů na zbrojení…


******************************
A ještě jednou připomínám – přečtěte si ten článek P. Hroboně a R. Levínského “Nemusíme izolovat seniory, ale přenašeče”.