Po roce od vypuknutí pandemie je svět zasažen neskonale víc, než jsme čekali. A už vůbec si neumíme představit, co bychom dělali, nebýt zázračně rychlého vývoje vakcín, kterých je však stále obrovský nedostatek.

Východiskem je očkování

Celosvětově se samozřejmě jeví jako asi jediné východisko z dnešní tristní situace očkování proti covidu. Rychlost vývoje vakcín byla skutečně nevídaná a podařilo se i minimalizovat dobu jejich testování a schvalování. Zásadní význam přitom mělo jednak to, že se jednalo o nové typy vakcín, jejichž velkovýroba je snazší, ale také to, že farmaceutické firmy, které se do vývojového závodu pustily, dostaly mimořádně velkorysou finanční podporu z veřejných prostředků, aby nebyly vystaveny nebezpečí ztrát v případě neúspěchu. V současnosti již vakcinace probíhá; nejdále je s ní Izrael, Spojené arabské emiráty, USA, Chile a Velká Británie. Je smutné, že EU v tom zaostává, protože nebyla schopna vyjednat lepší dohody o závazných dodávkách od producentů. Věřme ale, že se problémy s výrobními kapacitami příslušných firem podaří rychle vyřešit a vakcinační zpoždění doženeme. Pro mě, jakožto přesvědčeného eurofederalistu, je tohle selhání bruselské byrokracie těžkou ranou. A zdá se, že i administrování Národního plánu obnovy z unijních prostředků bude provázeno těžkopádnou byrokracií….

V této souvislosti se objevuje otázka, zda bychom měli sáhnout i po vakcínách, které doposud nebyly schváleny Evropskou lékovou agenturou, ale již se leckde ve velkém používají. Jedná se samozřejmě hlavně o vakcíny ruského a čínského původu. Pokud by záleželo jen na mně, postupoval bych klidně podobně jako některé jiné evropské státy (Maďarsko, Srbsko) – na základě doposud publikovaných informací je totiž dostatečně zřejmé, že tyto vakcíny jsou svojí bezpečností a účinností srovnatelné s těmi „západními“; ostatně jsou postaveny na úplně stejných principech. Obávám se, že jejich jakkoli formálně zdůvodněné odmítání může u mnoha lidí budit oprávněné podezření, že motivy takového odmítání jsou hlavně politické, což může mít nezanedbatelné vnitropolitické důsledky (reakce typu „kvůli politice raději nechávají umírat lidi“). Mnoho lidí to bude chápat i jako potvrzení svých protievropských předsudků. Připadá mi úplně neuvěřitelné, když renomovaní komentátoři hovoří o ruské a čínské vakcíně jako o „nebezpečné zbrani hybridní války“.

Pocit úlevy z řešení založeného na vakcinaci ale narušuje potenciálně závažná komplikace. Začaly se totiž vyskytovat nejen mnohem infekčnější varianty viru, ale také varianty částečně odolné vůči používaným vakcínám – jedna z nich se označuje jako jihoafrická, další jako brazilská. Hrozí tedy jednak to, že k dosažení účinné kolektivní imunity bude zapotřebí mnohem vyššího stupně proočkovanosti populace (alespoň 90%), než se prozatím předpokládalo, ale dokonce i to, že by ani očkovaní lidé možná nebyli v relativním bezpečí, pokud by byli infikováni nějakou variantou podobnou té jihoafrické. I to by se ale dalo zvládnout opakovaným přeočkováním. Představa, že by se vynořovaly stále nové a nové varianty vždy odolné vůči předchozím vakcinacím, je ovšem dosti chmurná. Pravděpodobnost vzniku a šíření stále nových variant viru odolných vůči očkování proti těm dosavadním je ovšem tím menší, čím méně viru v populaci zbývá. Samozřejmě by proto bylo žádoucí snížit jeho množství pomocí vakcinace i běžných protiepidemických opatření na minimum. V situaci, kdy jsou na světě aktuálně infikovány desítky milionů lidí, je to ovšem úkol obtížně řešitelný. V každém případě by zásadním úspěchem bylo, kdyby očkování sice nechránilo příliš dokonale před opakovanou nákazou, ale „jen“ před tím těžkým průběhem. To by v zásadě stačilo k návratu k předcovidovému životu bez nejhorších omezení.

V této souvislosti je velmi zajímavé, že v některých rozvojových zemích (Indie, většina afrických zemí) je počet covidových onemocnění, ale hlavně těch vážných případů a úmrtí, relativně nízký. Příčinou je asi hlavně jiná demografická situace – ve srovnání s vyspělými státy je tam daleko větší podíl mladých, u nichž je průběh onemocnění relativně mírný a mortalita srovnatelná s chřipkou. Roli může hrát i „promořenost“ těchto populací jinými patogeny, což může „nespecificky“ posilovat imunitu. Není ale jasné, proč toto zjevně neplatí u jihoamerické populace, kde covid řádí nejméně stejně intenzivně jako v Evropě nebo Severní Americe…

Je třeba zdůraznit, že vakcinace je důležitá nejen u ohrožených skupin (starých a chronicky nemocných lidí), ale i u mladých a zdravých. Ukazuje se totiž, že některé z těch nových variant způsobují ve zvýšené míře vážné až fatální onemocnění i u lidí mladých a zdravých, a že tito mají po prodělání nemoci i v mírné formě dosti často vážné dlouhodobé komplikace, tzv. „dlouhý covid“. Covid (ale ani třeba chřipku) tedy rozhodně není možné ani u mladých a zdravých lidí, včetně dětí, podceňovat.

Doposud samozřejmě spolehlivě nevíme, jak dlouho vydrží imunita vůči covidu vyvolaná očkováním, ale je rozumné předpokládat, že to bude nejméně rok, možná i mnohem déle. Je docela pravděpodobné, že imunita vyvolaná očkováním bude dokonce trvalejší než po prodělání onemocnění - to vše ovšem jen v případě, že se to nezkomplikuje těmi „únikovými“, odolnými variantami viru.

Potenciální léky

Ideální by samozřejmě bylo, kdybychom měli po ruce účinné léky proti chorobě covid-19, které by zabránily propuknutí těch těžkých forem onemocnění ve zhruba 10% všech případů, z nichž asi každý desátý končí úmrtím. Pokud by takový lék byl k dispozici, nebyla by ani potřeba vakcíny tak urgentní. Žádný „zázračný lék“ však bohužel nebyl zatím objeven. Užitečné a všeobecně v nemocnicích používané jsou kortikosteroidy (dexamethason), které významně zlepšují vyhlídky pacientů s těžkým průběhem, dobré výsledky poskytují monoklonální protilátky proti virovému S proteinu, určité pozitivní účinky má i remdesivir. Ve veřejnosti získal nedávno nezaslouženou aureolu ivermektin. Tento lék, za jehož objev byla před 5 lety udělena Nobelova cena, se v minulosti mimořádně osvědčil proti několika parazitům způsobujícím závažná tropická onemocnění (např. nilská říční slepota, elefantiáza), ale také proti vším, svrabu a různým veterinárním parazitózám. Při skríningu řady již schválených léků bylo nedávno zjištěno, že poměrně vysoké koncentrace této látky účinně potlačují infekci laboratorně pěstovaných buněk virem SARS-CoV-2. To vedlo k pokusům o využití ivermektinu k léčbě covidových pacientů, které podle některých lékařů byly úspěšné. Problém ovšem je, že když se provedly klinické testy podle všech pravidel, tedy včetně placebových kontrol a v tzv. dvojitě zaslepeném uspořádání, prakticky žádné příznivé účinky oproti placebové kontrole nebyly prokázány. V situaci, kdy veřejnost a někteří lékaři přesto věří v terapeutický potenciál tohoto léku, lze ale jeho použití pod lékařskou kontrolou asi tolerovat. Může totiž působit blahodárně jako účinné placebo, přičemž jeho nepříznivé účinky jsou téměř zanedbatelné.
O staus zázračného léku proti covidu se zásluhou jednoho hradeckého lékaře ucházel také imunostimulační lék isoprinosin. Také u něj ale bohužel nejsou k dispozici výsledky žádných korektně provedených klinických studií, které by potvrzovaly jeho účinnost nad rámec placebové kontroly. Nedávno vzbudila pozornost zpráva o pozoruhodných terapeutických výsledcích izraelského imunomodulačního preparátu zvaného EXO-CD24, který se aplikuje jako nosní sprej – uvidíme, jak dopadnou standardní klinické studie. Naděje vzbuzují studie, ve kterých se laboratorně testuje, jestli některé z tisíců léků používaných při léčbě nejrůznějších chorob náhodou nepotlačují i infekci buněk virem SARS-CoV-2. Doposud bylo skutečně identifikováno asi 30 nadějných kandidátů (mezi nimi např. našimi médii recentně zmiňovaný bazedoxifen); i u nich je ale nutno vyčkat na výsledky solidních klinických testů.

Postoje veřejnosti, role státu

V Česku (ale i v mnoha jiných zemích) je bohužel postoj značné části veřejnosti vůči protiepidemickým opatřením i očkování skeptický nebo dokonce jasně odmítavý. O slovo se během celého uplynulého covidového roku výrazně hlásili ti, kteří i v těch nejhorších fázích volali po zrušení stávajících opatření. Moc se nedivím, pokud jsou to hostinští, vlekaři, nebo další, jejichž podnikání je opravdu tvrdě postiženo. Nechápu to ale u řady mediálně oblíbených lékařů či ekonomů propagujících mnohokrát odborně popřenou strategii „přirozeného promořování“ té mladší a zdravější části populace. Naprosto odstrašujícím případem je vystupování exprezidenta Klause vyzývajícího k „občanské neposlušnosti“ a obviňujícího nemocnice z falšování reálného stavu. Je ale fakt, že většinu z těchto lidí v nynější opravdu děsivé situaci už není tolik slyšet – možná i oni už přišli k rozumu. Václav Klaus ale názor nezměnil ani po uzdravení…

V naší republice funguje platforma zvaná „Zdravé fórum“. Ta měla ještě nedávno na svých webových stránkách uvedeno motto „Jsme pro okamžité otevření škol a celé země i s rizikem, protože riziko k životu zkrátka patří. Nemůžeme do nekonečna sedět zavření a čekat na zázrak.” Je velmi smutné, že členy této iniciativy vyzývající otevřeně ke zrušení protiepidemických opatření je nejen několik umělců a právníků, ale dokonce i řada známých lékařů (např. doktoři Balík, Beran, Zelená, Adámková, Pollert, Hnízdil, Pirk), ba i několik vědců. Je třeba připomínat, že právě pod vlivem takových a podobných „špatných rádců“ přijala vláda opožděná a polovičatá opatření, která vedla k tragické, do dneška pokračující podzimní vlně onemocnění, která stála doposud životy přes 25 tisíc obětí a přinesla těžké ekonomické ztráty. Negativní roli sehrála i média, která ochotně poskytovala prostor šiřitelům „alternativních“ názorů. Je smutné, že silný hlas na podporu protiepidemických opatření nezazněl od vědeckých institucí, jako je vedení Akademie věd, Konference rektorů či Učená společnost. Světlou výjimkou bylo a je intenzivní mediální působení prezidenta Česko lékařské komory Milana Kubka. Bolestně postrádáme působení prestižní a všeobecně respektované instituce obdobné německému Institutu Roberta Kocha.

Nepřekvapuje, že průběh této pandemie je provázen explozí bizarních dezinformací nacházejících hojnost důvěřivých posluchačů. Je smutné, že jejich zdrojem jsou nejen různí internetoví „trollové“, ale třeba i bývalý americký prezident nebo pražský arcibiskup. Myslím ale, že tyto „fejky“ nejsou hlavní příčinou toho odmítavého postoje velké části (stále ovšem asi ne většiny) naší společnosti. Řekl bych, že hlavním zdrojem je až příliš rozšířená osobní filosofie vypjatého, sobeckého individualismu. Spousta vzdělaných lidí je přesvědčena, že přehnaně zdůrazňujeme právo na život na úkor svobody – a že je tedy v pořádku, když odmítneme nějaká státem nařizovaná omezení svobody (shromažďování, roušky), a to i za cenu úmrtí některých z nás. Úplně stejně argumentovali před lety tito fanatikové neomezené svobody, když se jednalo o opatřeních omezujících kouření, nebo při diskusích o zpřísnění dopravních předpisů (bezpečnostní pásy), či o zavedení povinného očkování.

V nynější situaci se bohužel ukazují nejen problematické morální kvality značné části populace (které se ostatně projevily i v postojích k uprchlíkům), ale i šokující defekty zásadně důležitých funkcí státu a jeho orgánů - trestuhodné selhání před nástupem podzimní a novoroční vlny, nečinnost policie v případě masivního porušování základních protiepidemických opatření. Tato slabost státu při prosazování a vynucování jím nařízených opatření vyvolává až obavy z nějaké anarchizace společnosti. K tomu bohužel přispívá i nezodpovědné chování parlamentní opozice.

Na druhé straně je obdivuhodné, jak silné a robustní je naše zdravotnictví, jaké má rezervy a jak obětavý je zdravotnický personál. Je chvályhodné, jak velkoryse (i když stále ještě nedostatečně, ve srovnání třeba s naším západním sousedem) stát finančně pomáhá většině firem a jednotlivců postiženým dopady protiepidemických opatření.

Nynější covidová krize má ale i pozitivní aspekty:

1) V první řadě dala mocný impuls k důkladnému prozkoumání doposud neznámých aspektů respiračních onemocnění. Kupodivu se ukázalo, že víme vlastně velmi málo o mechanismech poškození respiračního traktu jak přímo virem, tak nepřímým poškozením nevhodně zvolenými zbraněmi imunitního systému.
Epidemie zdůraznila i urgentní nutnost vývoje nových protivirových léků. Ideální by byly léky s širším záběrem proti těžkým formám respiračních onemocnění způsobovaných různými typy virů (myxoviry, adenoviry, koronaviry, rhinoviry, pneumovity). Společným jmenovatelem těch těžkých případů je totiž hlavně špatná regulace imunitního systému. Velmi málo zatím víme o příčinách chronických srdečních, cévních a neurologických komplikací choroby covid-19 i o důvodech překvapivé heterogenity projevů onemocnění (bezpříznakové vs. těžké až fatální). Mezi odborníky nepanuje ani shoda na tom, jestli očkovaní lidé mohou být i nadále bezpříznakovými šiřiteli viru, a dokonce ani ta tom, jakým mechanismem a do jaké míry vlastně vakcína podávaná do svalu chrání proti samotné slizniční infekci.

2) Pozitivní je i probuzení zájmu veřejnosti o relevantní biomedicínské obory. Kdo přede dvěma lety něco věděl o struktuře virů, mRNA nebo buněčné imunitě? Většina lidí si uvědomila, jak až doslova životně důležitá je věda a praktické využití vědeckých poznatků.

3) Ukázalo se, že lze s doposud nevídanou rychlostí vyvinout a otestovat účinné a bezpečné vakcíny, ale i principiálně nové diagnostické prostředky pro rychlé a levné odhalení infikovaných osob.

4) Tato epidemie nám ukázala, co občané některých asijských států už dávno vědí – že totiž roušky a zvláště respirátory jsou výborným prostředkem proti epidemiím respiračních onemocnění. Doufám, že si z těch Asiatů vezmeme příklad a omezíme tím intenzitu budoucích sezónních chřipkových epidemií, které si běžně ročně vyžádají kolem tisíce obětí.

5) Epidemie výrazně urychlila používání online způsobů komunikace a výuky (zvláště u vysokoškolských studentů), ukázala výhody práce z domova a nakupování online. Jasně se ukázalo, o kolik efektivnější mohou být různé konference a jednání pořádané online ve srovnání s těmi pořádanými prezenčně, často ve vzdálených lokalitách. Kéž by tato zkušenost konečně vedla i k výraznému pokroku v digitalizaci dalších služeb úřadů a institucí. Nynější situace může být i silným impulsem k potřebným reformám ve školství – podle mého názoru by bylo např. dobré opustit nynější zastaralý způsob ukončení středoškolského studia tradiční maturitou…

6) Jasně se ukázalo, jak důležitý je silný a akceschopný stát, který je mimo jiné nejen schopen (a hlavně ochoten) efektivně vynucovat respektování potřebných protiepidemických opatření, ale také velkoryse pomáhat podnikatelům i zaměstnancům postiženým vzniklou situací. V této souvislosti je třeba odmítnout obavy z „neúnosného zadlužování“ státu. Česko je stále jedním z nejméně zadlužených států EU a náklady na obsluhu dluhu (placení úroků) jsou i po nynějším nevídaném zvýšení státního dluhu velmi nízké.

Poučení pro budoucnost

1) Je nutné zdokonalit globální systém monitorování potenciálních nově vznikajících epidemií, který bude robustní vůči byrokratickým chybám na národních úrovních. Při reakcích na potenciální nebezpečí je potřeba raději trochu přehánět než zaváhat, jak se ve většině států Západu stalo na jaře 2020. Takový systém je pro budoucnost lidstva podobně důležitý jako třeba systém detailního mapování potenciálně nebezpečných asteroidů. Asijské státy, včetně těch demokratických, nám jasně ukázaly, že to jde!

2) Nelze šetřit na investicích do základního a aplikovaného výzkumu antivirotik a léků regulujících správnou funkci imunitního systému odpovídajícího na infekci; potvrdilo se, že podobně jako u řady jiných onemocnění může těžké případy způsobit přehnaná resp. špatně regulovaná funkce imunitního systému. Užitečné podněty mohou přijít ze studia detailů fungování imunitního systému netopýrů, u kterých virové infekce nevyvolávají podobné problémy, protože jejich imunitní systém volí tzv. strategii tolerance. Velmi žádoucí by byl systematický vývoj léků zabírajících na širší spektrum respiračních chorob způsobených různými patogeny, ale s podobnými projevy a mechanismy poškození plic. Na naší národní úrovni by bylo velmi důležité vybudovat vysoce kvalitní specializované virologické pracoviště, navrhované již několik měsíců Akademií věd.

3) Naprosto jasně se ukázalo, že medicínsky i ekonomicky správná strategie boje s budoucími epidemiemi musí být zaměřená na rychlé a pokud možno úplné zamezení šíření infekce v populaci, a rozhodně nikoli na snahy o nějaké „řízené promořování“. Musíme maximálně podporovat, resp. vyžadovat používání roušek a respirátorů okamžitě od začátku jakýchkoli budoucích epidemií respiračních onemocnění, tak jak to již dávno dělají mnozí Asiaté.

4) V budoucnu nelze spoléhat jen na ziskově orientované farmaceutické firmy, ale je třeba investovat z veřejných prostředků na evropské, ale asi i národní úrovni do vybudování průmyslové základny výroby vakcín a některých kriticky důležitých léků na neziskové bázi. Je totiž paradoxní, že pokud někdo v akademické sféře objeví i potenciálně zásadně důležitý lék a nepatentuje ho dostatečně, zůstane pro farmaceutické firmy zcela nezajímavý.
V případě spolupráce veřejného a komerčního sektoru by odpovídající smlouvy měly být vzhledem k předchozím masivním veřejným investicím zcela transparentní. Není přijatelné, aby finanční riziko vývoje nesly státy, zatímco zisk by patřil firmě a byl jejím obchodním tajemstvím.

5) Je nutné mít neustále v pohotovosti jasný epidemický plán a umět ho použít tak dobře, jak nám to během nynější pandemie předvedla řada asijských států.

6) Je potřeba reformovat Ministerstvo zdravotnictví a hygienickou službu tak, aby se nemohly opakovat nynější tragické problémy. Vláda musí mít k dispozici účinné legislativní prostředky pro zvládání mimořádných situací a musí se omezit možnosti škodlivých, krátkozrace politicky motivovaných zásahů zákonodárců.

7) Je zásadně důležité vzdělávat populaci tak, aby chápala nutnost protiepidemických opatření a nepodléhala různým falešným pseudoinformacím. V nynějších podmínkách neomezeného internetového šíření kdejakých chytlavých nesmyslů je to ale úkol skoro nesplnitelný. A bohužel už asi vůbec nelze doufat v brzké překonání vlivu oné filosofie „absolutní svobody“ neberoucí ohledy na bližní.

8) Zásadní by mělo být i draze získané poučení, že epidemie nejtvrději postihuje lidi nedbající na zdravou životosprávu. I zde je obrovské pole působnosti pro informační aktivitu státu a odborníků, ale i pro praktická opatření motivující ke zdravějšímu životnímu stylu.

9) Covidová krize nemilosrdně odhalila tragické nedostatky a neschopnost řady klíčových institucí tohoto státu. Nabízí se unikátní příležitost k nápravě – využijeme ji?

**************************************

Mírně pozměněná verze tohoto textu vyšla v příloze LN Orientace 10.4.2021